Discussion
L’endophtalmie endogène, ou métastatique, est rare. Les organismes fongiques représentent la majorité de ces cas, dont C.albicans est le pathogène le plus souvent responsable (Sallam et al 2006). L’infection systémique à Candida chez les patients gravement malades dans les unités hospitalières de haute dépendance et de soins intensifs est problématique et en augmentation (Schelenz et Gransden 2003).
Les facteurs de risque pour la survenue d’une infection à Candida disséminée chez les adultes gravement malades comprennent ; l’utilisation d’antibiotiques intraveineux à large spectre, la pose de dispositifs veineux centraux, la nutrition parentérale après une chirurgie majeure (par exemple, une chirurgie abdominale avec perturbation de la paroi intestinale) et l’immunosuppression (Munoz et al 2000 ; Tanaka et al 2001 ; Schelenz et Gransden 2003). L’abus d’héroïne par voie intraveineuse – utilisant du jus de citron exclusif comme solvant – est un facteur de risque supplémentaire chez les adultes non chirurgicaux (Bibes et al 1992).
Les symptômes d’une endophtalmie endogène compliquant une infection à Candida disséminée comprennent l’apparition récente de flotteurs et une réduction de la vision (Sallam et al 2006). Il est important de noter que les patients affectés dans les établissements de soins intensifs peuvent être trop mal en point pour communiquer de tels symptômes visuels au personnel. L’ophtalmoscopie permet d’observer des opacités vitréennes avec des lésions choriorétiniennes uniques ou multiples, de couleur blanc crème et bien circonscrites. Ces lésions contiennent les organismes et sont entourées d’une réaction granulomateuse et suppurative de l’hôte (Sallam et al 2006). Le diagnostic clinique de l’endophtalmie à Candida est réservé aux yeux qui présentent des signes ophtalmoscopiques d’atteinte du vitré. Les opacités vitréennes se forment souvent en chaîne, s’étendant vers l’avant dans la cavité vitréenne donnant un aspect rappelant un » collier de perles » ou des » boules de peluches « .
L’atteinte oculaire dans la candidose systémique varie dans les études publiées, en raison des différentes méthodologies de constatation des cas, avec des fourchettes allant de 2 % à plus de 45 % des patients touchés (Edwards et al 1974 ; Donahue et al 1994 ; Feman et al 2002 ; Peyman et al 2004). Au moment où l’endophtalmie à Candida devient symptomatique, deux tiers des patients peuvent avoir développé la maladie dans les deux yeux, et plus de la moitié présentent des lésions multiples et une atteinte du vitré (Edwards et al 1974).
Les premiers stades de l’infection oculaire à Candida peuvent répondre à de fortes doses d’antifongiques systémiques (Smiddy 1998 ; Sallam et al 2006). Le fluconazole ayant une excellente pénétration oculaire, il est considéré comme l’agent thérapeutique de premier choix. On estime que la résistance au fluconazole ne dépasse pas 5 % à l’heure actuelle (Charlier et al 2006). L’injection intra-vitréenne d’amphotercine B peut être nécessaire pour les cas plus avancés d’endophtalmie oculaire à Candida (c’est-à-dire avec atteinte du vitré) et ceux qui ont répondu lentement au traitement systémique seul (comme le patient 1 dans ce rapport). Le variconazole et la caspofungine sont de nouveaux médicaments récemment disponibles qui peuvent être administrés par voie systémique et intravitréenne avec des résultats prometteurs (Breit et al 2005). Une vitrectomie pour réduire la charge inflammatoire et fongique oculaire et améliorer la vision peut également être nécessaire. L’évolution de la vision en cas d’atteinte oculaire est favorable lorsque le traitement est administré tôt, avant l’apparition de complications rétiniennes telles que la formation d’une membrane épirétinienne ou le développement d’un trou maculaire (Smiddy 1998). Il est essentiel de reconnaître que les patients atteints d’endophtalmie à Candida et soignés à l’hôpital sont souvent dans un état critique et risquent une infection fongique multi-organique et la mort (Menezes et al 1994 ; Schiedler et al 2004 ; Leibovitch et al 2005). Des taux de mortalité de 50 % ou plus ont été rapportés (Menezes et al 1994). Les cliniciens devraient avoir un haut degré de suspicion de surinfection à Candida et un faible seuil de traitement agressif chez ces patients à risque.
L’examen oculaire chez les patients atteints de septicémie à Candida a été recommandé (Donahue et al 1994 ; Nightingale et al 1995 ; Piek et al 1998 ; Feman et al 2002 ; Rodriguez-Adrian et al 2003). Nous suggérons qu’une consultation ophtalmologique soit demandée lorsqu’une infection systémique ou disséminée à Candida est suspectée, car l’ophtalmoscopie de l’endophtalmie à Candida est caractéristique. Ce diagnostic clinique doit conduire sans délai à un traitement antifongique systémique à forte dose. La confirmation microbiologique peut prendre un certain temps, peut ne devenir positive que tardivement dans la maladie et a une sensibilité rapportée aussi faible que 50% (Ellepola et al 2005). La détection de l’ADN de Candida à l’aide du test PCR offre un test plus rapide et plus sensible, mais il n’est pas encore largement disponible (Sallam et al 2006). Comme la résistance au fluconazole est peu fréquente dans les infections systémiques à C. albicans, un traitement initial agressif avec cet agent doit être mis en place rapidement et cet agent donne de bons résultats dans les atteintes oculaires (Akler et al 1995). L’avis précoce d’un microbiologiste clinique est essentiel. L’identification des espèces de Candida présentant des sensibilités aux antifongiques doit être entreprise et guidera la poursuite du traitement.