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4. Discussion

La dyskinésie biliaire est une indication largement acceptée et courante de la cholécystectomie aux États-Unis. La littérature récente montre une augmentation des cholécystectomies laparoscopiques pour dyskinésie biliaire, en particulier dans la population pédiatrique, probablement en raison de multiples facteurs, notamment le régime alimentaire occidental, les taux croissants d’obésité infantile et les modes de vie sédentaires . Le diagnostic largement accepté de la dyskinésie biliaire est constitué d’une vague douleur dans le quadrant supérieur droit en l’absence de calculs biliaires ou d’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et d’une fraction d’éjection de la vésicule biliaire anormalement basse à la scintigraphie à l’acide iminodiacétique hépatobiliaire (HIDA). Le seuil de fraction d’éjection « basse », communément accepté comme étant de 35% après perfusion d’un analogue de la cholécystokinine (CCK), a été initialement accepté après une publication de Fink-Bennett et al. en 1991 . La dyskinésie biliaire a traditionnellement été un diagnostic d’exclusion nécessitant un bilan pour écarter un vaste différentiel d’autres causes gastriques et hépatobiliaires de douleur, notamment la gastrite, l’ulcère gastroduodénal, le dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, les troubles inflammatoires de l’intestin et la cholécystite. Ce bilan nécessite une anamnèse et un examen physique précis, ainsi qu’une évaluation échographique du foie, de la vésicule biliaire et de l’arbre biliaire. Si le bilan ne permet pas d’établir un diagnostic, d’autres examens sont entrepris, notamment une EGD et/ou un scanner HIDA. Pour un grand pourcentage de la population, ces examens suffisent à établir un diagnostic et à définir un plan de traitement. Pour une petite fraction des patients, ce test peut exclure tous les diagnostics différentiels précédemment détenus.

L’hyperkinésie biliaire, décrite pour la première fois dans la littérature en 1999, est similaire à la dyskinésie biliaire en ce sens que les deux sont des diagnostics d’exclusion . Après une évaluation traditionnelle de la pathologie/dysfonctionnement de la vésicule biliaire, aucune anomalie n’est observée, à l’exception d’une fraction d’éjection élevée sur HIDA. La fraction d’éjection diagnostique pour l’hyperkinésie biliaire varie selon les publications de 65% à plus de 90%, , , ]. Dans notre cas, on a trouvé que le patient avait une fraction d’éjection de 96,5 %, ce qui se situe dans la fourchette de toutes les études précédentes. Il est intéressant de noter que notre patient n’a pas présenté de reproduction des symptômes avec l’administration de cholécystokinine, ce qui varie également parmi les études examinées.

L’évaluation diagnostique supplémentaire varie également ou n’est pas signalée dans les publications précédentes. Certaines études rapportent qu’une EGD a été réalisée mais aucune avec collecte de bile pour une évaluation des cristaux afin d’exclure une microlithiase n’est examinée. Lors d’une échographie abdominale limitée, les diamètres du canal biliaire commun pour l’évaluation d’un éventuel dysfonctionnement du sphincter d’Oddi ne sont pas mentionnés ou évalués selon le système de classification de Milwaukee. En peropératoire, notre patient ne présentait aucun signe d’inflammation chronique ou d’autre anomalie et la pathologie a révélé une vésicule biliaire normale sans inflammation. Les résultats pathologiques varient également d’une série à l’autre, allant d’une cholécystite normale à une inflammation ou une cholecystite chronique, bien qu’aucune corrélation n’ait été observée entre les résultats pathologiques et le soulagement des symptômes postopératoires. Des auteurs précédents ont spéculé que la cholécystite chronique trouvée sur la pathologie pourrait représenter une blessure muqueuse due à une pression intraluminale accrue en raison de l’hypersensibilité à la cholécystokinine. Bien que cette hypothèse ne puisse être écartée, chez notre patient et chez plusieurs patients dans des études antérieures, de nombreux spécimens n’ont pas révélé de changements inflammatoires chroniques. Cela peut suggérer différents stades ou la chronicité de la maladie, mais là encore, il n’y a pas de corrélation avec la chronicité des symptômes ou l’âge.

Les résultats variés à la fois sur l’imagerie et l’examen pathologique soulèvent plus de questions qu’ils ne répondent concernant la physiopathologie de cette maladie. Les quelques cas publiés diffèrent, mais presque tous les patients rapportent un soulagement symptomatique postopératoire (tableau 2). Une étude rétrospective notable de Ducoin et al. a examiné rétrospectivement des patients atteints de « dyskinésie biliaire normokinétique » dont la fraction d’éjection était de 75,1 ± 19,4 %, ce qui correspond aux études précédentes sur l’hyperkinésie. Dans cette étude spécifique, dix-sept des dix-neuf patients ont vu leurs symptômes disparaître complètement après une cholécystectomie laparoscopique. Malheureusement, les données n’ont pas été fournies pour évaluer la fraction d’éjection des patients sans résolution complète des symptômes pour la comparaison.

Mais, qu’en est-il de la petite proportion de patients qui présentent toutes les indications symptomatiques de dyskinésie biliaire sans indication d’hypokinésie sur les études d’imagerie ? Comme on l’a vu dans les études précédentes, le soulagement des symptômes est obtenu avec succès par la cholécystectomie laparoscopique. La résolution acceptée des symptômes de la dyskinésie biliaire est de 94 à 100 %. Les études sur le soulagement symptomatique de l’hyperkinésie dans le tableau 2 révèlent un taux de guérison similaire à celui attendu pour la dyskinésie biliaire. De multiples études ont été réalisées, montrant que le soulagement symptomatique est plus fortement corrélé à une fraction d’éjection plus faible, tandis que d’autres études réfutent directement cette corrélation en montrant que la fraction d’éjection n’est pas un facteur prédictif du résultat symptomatique. Nous proposons que, sur la base des études susmentionnées, y compris notre propre expérience de cas, que la décision de procéder à une cholécystectomie laparoscopique ne devrait pas être écartée sur la base d’une fraction d’éjection qui ne tombe pas dans la catégorie inférieure à 35 %, et que ceux qui ont des fractions d’éjection hyperdynamiques pourraient bien bénéficier d’une ablation de la vésicule biliaire pour le soulagement des symptômes.