Nerf médian

Définition

Le nerf médian est une branche du plexus brachial qui innerve la paume et le dos d’une partie de la main. Ce nerf mixte apporte des informations sensorielles à la moelle épinière et envoie des signaux pour le mouvement musculaire à des zones spécifiques de la main. Branche importante du plexus brachial, le nerf médian peut provoquer des douleurs, des engourdissements et/ou une faiblesse musculaire lorsqu’il est comprimé ou endommagé.

Anatomie du nerf médian

Lorsque l’on examine l’anatomie du nerf médian, il faut commencer par la source. Les deux plexus brachiaux sur les côtés gauche et droit du corps sont des réseaux nerveux que l’on trouve à l’endroit où le cou rencontre l’épaule. Chaque plexus est un regroupement de nerfs qui, dans leur ensemble, innervent toute l’épaule gauche ou droite, le bras et les doigts. La branche nerveuse médiane est responsable de l’innervation d’une partie de la main.

Le plexus brachial possède cinq racines dans la moelle épinière qui vont de la cinquième vertèbre cervicale (C5) à la première vertèbre thoracique (T1). Quatre des cinq racines fusionnent et une reste séparée, produisant trois troncs. Les troncs du plexus brachial se divisent pour former différentes divisions. L’une de ces divisions est le cordon médian.

Le cordon médian se ramifie pour former le nerf pectoral médian, deux nerfs cutanés médians, le nerf cubital et une partie du nerf médian.

Une autre division du plexus brachial importante pour l’anatomie du nerf médian est le cordon latéral du plexus brachial. Le cordon latéral qui prend naissance au niveau d’un autre tronc du plexus brachial fusionne avec le cordon médian pour former le nerf médian.

Le nerf médian court le long du bras, innervant la peau (fonction sensorielle) et les muscles (fonction motrice) de la main. Il se ramifie au niveau du coude pour innerver les muscles de l’avant-bras puis continue vers sa cible principale – la main.

Le nerf se ramifie à nouveau à la base du pouce (voir ci-dessous) pour former la branche récurrente du nerf médian et diverses branches cutanées digitales. La branche récurrente innerve les muscles thénariens à la base du pouce ; les branches cutanées digitales innervent les muscles de l’index et du majeur ainsi que la moitié de l’annulaire.

Distribution du nerf médian

La distribution du nerf médian est mieux visualisée que décrite. Dans l’image ci-dessous, l’ombrage violet pâle montre comment ce nerf innerve les mains. La plupart des distributions du nerf médian sont palmaires.

La distribution sensorielle innerve la peau du pouce, de l’index et du majeur, et environ la moitié de l’annulaire. La fonction sensorielle dans tout le reste de la main est prise en charge par les nerfs ulnaire et radial – également des branches importantes du plexus brachial.

La distribution motrice couvre les muscles superficiels et profonds de l’avant-bras. Ces muscles squelettiques sont les suivants :

• Pronator teres
• Flexor carpi radialis
• Flexor carpi sublimis
• Interosseux antérieur
• Flexor pollicis longus
• Flexor digitorum profundus
• Pronator quadratus
• Muscles thénariens
• Muscles lombaires I et II

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Lésion du nerf médian

L’exemple le plus courant de lésion du nerf médian est sans doute le syndrome du canal carpien. Le syndrome du canal carpien est le résultat d’une compression du nerf médian à l’endroit où il passe dans le poignet, entre le ligament transverse du carpe et les os du carpe. En cas d’inflammation, de tendinite ou de ténosynovite, ce nerf est comprimé contre la surface dure des os du carpe, le ligament et les tissus environnants. La pression continue provoque des troubles sensoriels (perte de sensation, picotements, douleur) dans la région palmaire et une faiblesse motrice dans les muscles associés.

Le syndrome du canal carpien est l’un des trois troubles inclus dans le groupe de piégeage du nerf médian, où la compression se produit soit au coude, soit à l’avant-bras, soit au poignet. Lorsque la compression se produit au niveau du coude, un syndrome interosseux antérieur (SIA) peut être diagnostiqué. Les personnes qui en souffrent ont généralement du mal à faire le signe OK.

Le piégeage du nerf médian à l’avant-bras – le syndrome du pronateur teres – est le résultat d’une compression par le muscle pronateur teres de l’avant-bras. Les maçons et les ouvriers d’usine qui passent de longues périodes à marteler ou à faire des mouvements répétitifs qui nécessitent une bonne entrée des avant-bras sont particulièrement à risque. Contrairement au syndrome du canal carpien, la douleur sera également présente lorsque le coude est déplacé.

La douleur nerveuse moyenne et la réduction de l’amplitude des mouvements ne sont pas toujours causées par la compression. Les fractures peuvent endommager ou même sectionner un nerf, provoquant des douleurs, voire une paralysie. Les tentatives d’automutilation et de suicide impliquent souvent de se couper les poignets et les bras inférieurs – les lacérations guérissent souvent, mais pas forcément les lésions nerveuses.

La radiculopathie cervicale causée par un disque vertébral endommagé ou un rétrécissement de la moelle épinière peut comprimer les nerfs spinaux supérieurs qui forment les racines du nerf médian. Cependant, plusieurs nerfs seront affectés car de nombreuses branches nerveuses partagent une racine commune.

Syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien du nerf médian (CTS) est incroyablement fréquent. Tous les médecins ne s’accordent pas sur la cause exacte mais certains facteurs de risque sont présents. Il s’agit du diabète (augmentation des processus inflammatoires dans tout le corps), des mouvements répétitifs du poignet, de l’obésité, de certains troubles auto-immuns et de la grossesse.

Lorsqu’un patient vient se plaindre d’une douleur du nerf médian qui l’empêche souvent de dormir la nuit ou d’utiliser ses mains, un diagnostic correct est nécessaire. Le diagnostic implique un test de compression du carpe, où une pression est exercée sur la région du canal carpien pendant quelques secondes. Si le patient ressent des picotements ou une douleur, il souffre probablement du syndrome du canal carpien. Il est alors important de voir à quel stade se trouve leur trouble.

L’électromyographie (EMG) pour le SCC examine l’activité électrique des muscles squelettiques et peut être une procédure douloureuse lorsque le nerf affecté est endommagé. Une fine aiguille (électrode) est insérée dans le muscle à la base du pouce et des impulsions électriques y sont transmises. Le médecin peut alors voir dans quelle mesure l’activité électrique est affectée.

Au stade précoce, le syndrome du canal carpien du nerf médian peut être traité par un soutien du poignet et en évitant les mouvements répétitifs comme la dactylographie. S’il n’est pas possible d’abandonner un travail de bureau, modifier la hauteur ou la position du clavier et utiliser des aides ergonomiques peut soulager les symptômes. Le syndrome du canal carpien à un stade précoce est très rarement traité par la chirurgie car la compression se reproduit souvent avec le temps ; une chirurgie régulière autour des nerfs importants n’est jamais conseillée.

La chirurgie du syndrome du canal carpien peut se faire par voie ouverte (OCTR) ou endoscopique (ECTR). Une libération endoscopique du canal carpien est de loin préférable. Une libération du ligament transverse est une opération très courte. En coupant le ligament tendu, la pression sur le nerf médian est allégée. Le gonflement postopératoire pourrait exacerber les symptômes du SCC pendant une semaine ou deux, mais les taux de réussite sont élevés – surtout en combinaison avec de bons soins postopératoires et des exercices.

La plupart des hôpitaux proposent des instructions conservatrices ou de soins postopératoires pour les exercices de compression du nerf médian. Ces mouvements spécifiques sont appelés glissements du nerf médian et sont conçus pour aider à empêcher le nerf de se coller au tissu cicatriciel nouvellement formé après une chirurgie du canal carpien ou pour étirer un nerf irrité qui n’a pas (encore) été opéré.

Les glissements du nerf, parfois appelés glissements du nerf, sont une gamme de mouvements doux qui étirent le nerf. De cette façon, le nerf couvrira une plus grande partie de son tissu cible. Ces exercices peuvent également réduire l’œdème et le flux sanguin dans la région affectée.

Il est extrêmement important de ne pas trop s’étirer pendant les exercices de glissement du nerf médian, car cela aura un effet inverse, en endommageant le tissu et en augmentant l’œdème. Par conséquent, la compression et les symptômes associés s’aggraveront.

Bloc du nerf médian

Un bloc du nerf médian est une procédure effectuée par un anesthésiste. Un bloc nerveux paralyse temporairement la main (bloc moteur) et supprime toute sensation (bloc sensoriel). Les chirurgies de la main extrêmement complexes qui nécessitaient auparavant une anesthésie générale complète peuvent désormais être pratiquées sur des patients pleinement conscients ou légèrement sédatés.

Les blocs nerveux médians sont suffisants pour la chirurgie du canal carpien ; cependant, pour les traumatismes de la main où des zones plus larges sont touchées, un bloc du nerf médian peut être combiné avec un bloc du nerf radial et/ou un bloc ulnaire. Si les trois doivent être anesthésiés, il est plus simple de bloquer l’ensemble du plexus brachial.

Un bloc du poignet est le type de bloc nerveux le plus couramment utilisé dans la chirurgie du canal carpien. Il consiste à injecter des quantités d’un anesthésique local autour du nerf médian sous guidage échographique. Les méthodes modernes utilisent un dispositif électrique (voir ci-dessous) qui aide l’anesthésiste à injecter l’anesthésique le plus près possible du nerf.

Une aiguille creuse insérée dans la zone autour du nerf émet des impulsions électriques. En regardant le mouvement musculaire ultérieur en combinaison avec une image échographique, le médecin évite d’injecter directement dans le nerf et de causer des dommages à long terme ou de percer les nombreuses veines et artères qui l’alimentent en oxygène et en nutriments.

L’expérience n’est pas agréable mais signifie qu’aucune anesthésie générale n’est nécessaire. Les blocs nerveux ne peuvent pas être utilisés lorsque les tissus sont infectés ou très enflammés.

Pour une chirurgie complexe du poignet, l’avant-bras, et peut-être le bras supérieur, un bloc nerveux du plexus brachial est conseillé. L’ensemble du bras et de l’épaule est rendu insensible. Dans ce cas, tous les nerfs du bras sont touchés. Les garrots étant utilisés lors d’une chirurgie de la main et du bras, un bloc plus large permettra également de soulager les douleurs qu’un garrot serré produit au fil du temps.

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Bibliographie

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