Le traitement de la toux dépend du type de toux et de sa fonction, car elle peut être le symptôme d’une maladie ou un mécanisme de réaction. Cet article traite des caractéristiques de la toux et de ses types, ainsi que de son étiologie et de son traitement, en accordant une attention particulière aux agents pharmacologiques les plus couramment utilisés pour la réduire ou l’éliminer : mucolytiques, expectorants et antitussifs.
La toux est un réflexe ou un acte volontaire et brusque qui, avec le système mucociliaire, l’action aérodynamique des voies nasales et le système immunitaire, constitue le principal mécanisme de défense du système respiratoire. Il veille à ce que l’air inhalé atteigne les alvéoles pulmonaires dans des conditions optimales.
Le système mucociliaire est constitué d’un épithélium cilié pseudostratifié qui tapisse la majeure partie de la surface des voies respiratoires, des voies nasales aux bronchioles terminales. Il est responsable de l’expulsion lente des particules et des germes par le transport mucociliaire.
Le mécanisme du système immunitaire dans les voies respiratoires est le même que le mécanisme général basé sur l’action directe des globules blancs ou des anticorps. Les anticorps, en particulier l’immunoglobuline A produite par les plasmocytes situés dans le chorion, sont dissous dans le mucus qui tapisse la muqueuse respiratoire. Le chorion est le tissu conjonctif, situé sous l’épithélium, où l’on trouve également des cellules immunitaires et des immunoglobulines, formant une deuxième barrière défensive supérieure à celle exercée par la protection du mucus. Cette deuxième barrière se développe surtout dans le pharynx, où les cellules immunitaires forment des follicules lymphoïdes.
Dans les voies nasales, il y a une action aérodynamique purificatrice de l’air inspiré, qui commence par un filtre des grosses particules dans le vestibule nasal, les vibrisses. Ensuite, l’air passe dans les voies nasales par un chemin tortueux situé entre les turbines et forme des courants turbulents qui favorisent le dépôt de particules d’un diamètre supérieur à 4 microns. Ces particules, situées sur les parois internes des voies nasales, sont expulsées par les éternuements, la toux ou le système mucociliaire.
La toux prend naissance dans les voies respiratoires inférieures en réponse à tout stimulus irritant au niveau des bronches, de la trachée ou du larynx. Ainsi, le système respiratoire tente d’expulser de l’arbre trachéobronchique les sécrétions accumulées, les gaz irritants, notamment l’air froid ou chaud, la fumée de cigarette, les bactéries, les virus et les corps étrangers.
Les stimuli irritants déclenchent des impulsions nerveuses dans les fibres sensibles de la muqueuse respiratoire qui sont transmises par le nerf vague au bulbe rachidien, d’où une série de mouvements musculaires sont dirigés. Les zones sensibles thoraciques sont situées dans le larynx, la trachée, les bronches, le sinus carotidien et la plèvre. Les mouvements musculaires provoquent une inspiration profonde de grande intensité, puis les cordes vocales se rapprochent et la glotte se ferme pendant environ 0,2 seconde. Il s’ensuit une forte contraction des muscles respiratoires (principalement le diaphragme, les muscles abdominaux et intercostaux) qui augmente la pression pleurale et abdominale, puis les cordes vocales se détendent et la glotte s’ouvre et expulse l’air à grande vitesse en repoussant les stimuli à l’origine de la toux. La première quinte de toux est la plus efficace, car l’air atteint une vitesse plus élevée. Les quintes de toux suivantes diminuent en intensité.
Types de toux et causes
Une toux est aiguë si elle persiste au maximum 6 semaines, et chronique, lorsqu’elle dépasse cette durée. A leur tour, les toux peuvent être productives ou non productives.
Toux sèche ou non productive
Il s’agit d’une toux qui survient sans expectoration. Elle provoque souvent des douleurs dans la gorge ou la poitrine et une irritation, tout en empêchant la personne touchée de se reposer.
La fumée de cigarette est un agent chimique dangereux qui provoque la toux du fumeur et peut aggraver une toux symptomatique due à d’autres affections
Toux humide ou productive
Elle produit une expectoration, une sécrétion de mucus provenant des voies respiratoires inférieures. La matière expulsée est appelée expectoration et se forme en raison de l’augmentation des sécrétions bronchiques ou de l’accumulation d’autres substances. Les caractéristiques des expectorations varient en fonction de la maladie causale et peuvent même varier au cours de son évolution. Ces sécrétions accumulées déclenchent le réflexe de la toux et provoquent l’expectoration.
Autres types de toux
Il existe d’autres types de toux plus compliqués et que le pharmacien, de votre officine, ne traite pas si souvent. Il s’agit notamment de la toux anévrismale, de la toux postprandiale, de la toux de compression, de la toux bitonale ou de la toux amygdalienne. Nous n’expliquerons pas chaque type et nous nous concentrerons sur la toux productive et improductive.
Causes de la toux
Généralement, les causes de la toux sont des troubles inflammatoires des voies respiratoires tels que la rhinite, la laryngite, la bronchite, la sinusite, l’adénoïdite ou la pharyngite, même si parfois, certaines situations de stress émotionnel peuvent provoquer une toux sans aucune maladie pathologique. Elle peut également être causée par des troubles broncho-pulmonaires obstructifs tels que l’asthme bronchique, la bronchectasie, les tumeurs bronchiques bénignes ou le cancer broncho-pulmonaire. L’aspiration de corps étrangers qui descendent dans le larynx, le pharynx ou les bronches, ou des processus viraux tels que les rhumes ou les refroidissements, sont également d’autres causes. Il existe également d’autres maladies pulmonaires qui se manifestent par la toux comme la pneumonie, la tuberculose, la silicose, la diphtérie et la coqueluche, bien que ces deux dernières aient été presque éradiquées dans notre société grâce au plan de vaccination national systématique.
La fumée de cigarette est un agent chimique dangereux qui provoque la toux chez les fumeurs et peut aggraver une toux symptomatique due à d’autres pathologies. En effet, au fil des années se présente souvent la toux chronique typique qu’il faut observer sans négliger, car tout changement dans ses caractéristiques peut être dû à la présence d’un carcinome bronchique.
Après avoir décrit les types de toux, nous les associerons à l’une de ses nombreuses causes possibles. Ainsi, une toux sèche non productive, d’apparition récente, est généralement causée par des infections virales, des agents bactériens ou externes. La toux sèche chronique est causée par la fumée de tabac chez les fumeurs, mais elle peut aussi être d’origine nerveuse. Une toux avec expectoration peut être causée par les symptômes du rhume ou de la grippe et, dans les cas plus graves, par des infections du parenchyme pulmonaire telles que la pneumonie ou la bronchite. Si ce dernier type de toux devient chronique, il peut s’agir d’une bronchite chronique. Si l’expectoration est écailleuse et rose, un œdème pulmonaire est suspecté, et si elle est sanglante, une hémorragie peut être présente. Une toux persistante et nocturne qui s’aggrave en position couchée peut indiquer une insuffisance cardiaque et être dangereuse pour le patient.
L’asthme bronchique provoque une toux aiguë qui n’est pas toujours accompagnée de dyspnée. Elle apparaît pendant l’exercice physique et se manifeste en automne et au printemps. C’est parfois la seule manifestation d’un patient asthmatique.
L’aspiration de corps étrangers provoque une toux persistante, une dyspnée, voire une cyanose. Dans ce cas, il faut agir rapidement et donner au patient la manœuvre de Heimlich.
Certains médicaments tels que l’amiodarone (antiarythmique) ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (énalapril, captopril) provoquent le réflexe de la toux par réaction iatrogène.
Traitement
Pour le traitement symptomatique de la toux, il faut garder à l’esprit que la plupart des affections pulmonaires s’accompagnent de ce réflexe, avec ou sans expectoration, et qu’un traitement étiologique doit être réalisé en premier lieu. Selon le cas, il faut savoir s’il est nécessaire ou non de l’atténuer par des médicaments. Le pharmacien doit, avec l’avis d’un professionnel, essayer de soulager la toux sans sous-estimer l’importance du symptôme. Pour ce faire, il doit faire l’anamnèse du patient et se renseigner sur :
Le type de toux, le moment de la journée où elle survient et son évolution.
L’âge approximatif.
Les antécédents pathologiques.
Les symptômes associés (rhume, fièvre, douleurs thoraciques, rhinorrhée).
Les habitudes tabagiques.
Pour savoir si le patient prend actuellement des médicaments ou s’il y a une prise régulière de médicaments.
Il existe également certains cas dans lesquels le pharmacien doit orienter le patient vers le médecin :
Lorsque la toux dure plus de 6 jours (même si elle suit un traitement).
Lorsque les expectorations sont jaune vif, vertes, brun rougeâtre et, bien sûr, si elles sont sanguinolentes, provoquent des douleurs thoraciques, une dyspnée ou une respiration superficielle.
Lorsqu’il s’agit d’une toux nocturne récurrente, de plus de deux semaines d’évolution ou qui s’accompagne de bruits particuliers lors du passage dans la gorge, comme dans le cas de la diphtérie ou de la coqueluche.
Il existe un certain nombre de recommandations essentielles pour soulager la toux qui sont des traitements adjuvants importants, comme un apport oral de liquide (environ deux litres d’eau par jour) pour hydrater les voies respiratoires irritées et aussi favoriser la formation de mucus plus fluide. L’utilisation d’un humidificateur est un autre moyen de s’hydrater et de favoriser l’apport en eau. Il existe plusieurs types d’humidificateurs, certains permettent l’incorporation d’essences à action balsamique (eucalyptol, gomenol, cineol) et d’autres, plus modernes, dispersent l’eau dans l’environnement par ultrasons. Pour le repos nocturne, il est conseillé de surélever la tête avec un double oreiller, de bien aérer la pièce, de dégager le cou des vêtements et, en cas de toux expectorante, de faire un bon lavage à l’eau de mer isotonique dans les narines avant de s’endormir.
Nous allons maintenant décrire les caractéristiques des mucolytiques, expectorants, antitussifs, démulcents, bronchodilatateurs directs et anti-inflammatoires glucocorticoïdes.
Les mucolytiques
Les mucolytiques sont administrés en cas de toux productive. Ils agissent en diminuant la viscosité de la sécrétion de mucus bronchique pour faciliter son expulsion par des moyens physiques. Ils augmentent la clairance mucociliaire et réduisent la rétention de mucus. Ils sont utiles lorsque les sécrétions sont visqueuses et abondantes. De plus, si l’expectoration est infectieuse, ils facilitent l’action de l’antibiotique sur le site de l’infection.
Le tableau 1 présente les principaux principes mucolytiques.
Dérivés de thiol
Le premier groupe de mucolytiques comprend les dérivés de thiol qui, parce qu’ils contiennent des groupes SH dans leur structure moléculaire, sont capables de réagir au moyen de ponts disulfure avec la cystine (un acide aminé qui fait partie de la structure protéique du mucus), qui est déconstruite et fluidifiée. Les agents mucolytiques présentant ces caractéristiques sont la carbocystéine, l’acétylcystéine, le mesna et la cythiolone.
Dérivés de la vasicine
Le deuxième groupe est constitué de dérivés de la vasicine, un alcaloïde présent dans la plante basique adhatoda. Il s’agit de la bromexine, qui est la plus utilisée, de l’ambroxol, qui est le métabolite actif de la première, et de l’adamexine, un dérivé de la bromexine.
Le thioxapol
Le troisième groupe est constitué du thioxapol, un tensioactif qui agit de manière détergente en réduisant la tension superficielle des sécrétions muqueuses.
Les expectorants
Les expectorants sont utilisés dans les toux productives car ils stimulent les mécanismes d’élimination des sécrétions comme le mouvement ciliaire. Ils ont également une action irritante sur les bronches pour faciliter l’expulsion des crachats. Cela provoque une augmentation de l’activité des glandes sécrétrices augmentant la quantité et la fluidité du mucus bronchique. Pour cette raison, la différenciation entre les mucolytiques et les expectorants n’est pas si évidente et ils sont généralement inclus dans le même groupe. Il existe des expectorants à action réflexe qui irritent les terminaisons sensibles du nerf vague dans la muqueuse gastrique et, par action réflexe, augmentent la sécrétion des glandes bronchiques. Ils sont classés dans les sous-groupes suivants (tableau 2) :
Expectorants salins
Il s’agit de sels d’ammonium d’origine synthétique tels que le chlorure et le bicarbonate d’ammonium. Ils ne sont pas très efficaces et ont un goût désagréable. Cela inclut également les iodures.
Expectorants nauséabonds
Les principes actifs nauséabonds à petites doses ont une action expectorante, car lors de nausées, ils augmentent les sécrétions bronchiques dues à l’irritation gastrique, mais ils ne sont pas très utilisés. L’ipéca est utilisé en sirop, qui contient comme alcaloïdes principaux l’émétine et la céphaline. Il faut dire par précaution que ces alcaloïdes sont très toxiques.
Dérivés du gaïacol
Le plus utilisé est la guaifénésine qui transforme une toux improductive et sèche en une toux productive et moins fréquente.
Expectorants d’action directe
L’autre type d’expectorants sont ceux d’action directe. Il s’agit essentiellement d’essences et de baumes.
Essences. Les essences ou huiles essentielles sont des liquides huileux volatils d’origine végétale. Ils ont une action expectorante l’essence de térébenthine, d’eucalyptus et de pin.
Les baumes. Les baumes sont des oléorésines, c’est-à-dire des mélanges d’essences et de résines contenant de l’acide benzoïque et cinnamique, les classiques étant le baume Tolu et le baume de benjoin.
Antitussifs
Ils ne sont utilisés que lorsque la toux est sèche ou improductive, lorsqu’elle perturbe sérieusement le repos et ne permet pas de dormir, si elle provoque un cycle d’irritation des bronches qui induit des quintes de toux ultérieures ou si, pour d’autres raisons, elle est gênante et dangereuse et peut entraîner d’autres complications.
Les antitussifs (tableau 3) ne doivent pas être administrés en cas de toux productive, car si celle-ci est supprimée, elle peut entraîner une rétention des sécrétions dans l’arbre bronchique qui provoque une diminution de la résistance pulmonaire à l’infection et entrave la ventilation alvéolaire.
Le dextrométhorphane est associé aux décongestionnants tels que la pseudoéphédrine ou l’éphédrine, avec une activité alpha-adrénergique et un effet décongestionnant
Antitussifs opiacés
Ces médicaments dépriment le centre bulbaire qui contrôle le réflexe de la toux. Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance respiratoire, quel que soit le degré. La propriété antitussive est commune à tous les opioïdes.
Codéine. L’antitussif opioïde qui sert de norme est la codéine pour avoir des doses thérapeutiques efficaces loin des doses qui produisent la dépendance, mais comme inconvénient comprennent la réduction du péristaltisme intestinal causant la constipation, ce qui peut modifier l’absorption d’autres médicaments et qu’un surdosage peut causer une dépression respiratoire. Il est contre-indiqué chez les asthmatiques, car il peut provoquer un bronchospasme en raison d’une libération potentielle d’histamine.
Dihydrocodéine. C’est un autre antitussif opioïde modérément puissant avec un faible pouvoir d’accoutumance.
Noscapine. La noscapine est un alcaloïde benzylisoquinoléine de l’opium qui, aux doses thérapeutiques, n’a pas d’effet sur le SNC.
A part les alcaloïdes de l’opium, des médicaments synthétiques ont été obtenus pour calmer la toux sans les effets indésirables de constipation, de dépression respiratoire ou de toxicomanie. Elles sont décrites ci-dessous :
Dextrométhorphane. Il est considéré comme l’antitussif de choix. Il agit au niveau central, mais sans effet sédatif, addictif ou analgésique, et avec la même efficacité que la codéine.
Dimémorphe. Il est structurellement apparenté au dextrométhorphane, mais n’est pas aussi répandu.
Un examen des médicaments sur le marché montre qu’il existe des combinaisons de ces principes actifs avec d’autres ayant une action différente. Le dextrométhorphane est associé aux décongestionnants tels que la pseudoéphédrine ou l’éphédrine, avec une activité alpha-adrénergique et un effet décongestionnant. Il est utilisé pour atténuer la phase initiale congestive qui accompagne souvent les symptômes bronchiques. La codéine est également associée aux décongestionnants.
Les antihistaminiques H1 tels que la diphénhydramine et la chlorphénamine sont utilisés en association avec la codéine ou le dextrométhorphane, utiles dans le traitement de la toux allergique. Ils diminuent la stimulation des récepteurs de la toux. Ils peuvent provoquer les effets indésirables typiques des antihistaminiques tels que la sédation et la somnolence, bien qu’il puisse être avantageux dans les toux nocturnes de faciliter le sommeil.
Les plantes médicinales sous forme d’essences, de teintures ou d’extraits sont incluses dans la médication des troubles des voies respiratoires qui surviennent avec la toux, soit associées entre elles, soit avec un principe opiacé comme la codéine ou le dextrométhorphane. Il s’agit de la belladone, du rossolis, du polygala, de la bourrache, de l’eucalyptus, du lierre, de l’anis vert ou du thym.
Antitussifs non opiacés
Ce groupe comprend cinq principes actifs :
Cloperastine. C’est un médicament à double action, antitussif à action centrale sur le centre bulbaire de la toux et également antihistaminique. Il est indiqué dans le traitement de la toux, quelle qu’en soit l’étiologie.
Clofénadol. Il déprime l’activité du centre bulbaire de la toux et a des effets anticholinergiques légers, il est utilisé pour le traitement de la toux improductive.
Lévodropropizine. Il a un pouvoir antitussif central 10 fois moins important que la codéine, agit au niveau trachéobronchique périphérique et diminue la stimulation afférente vagale.
Fominoben. Doté de propriétés antitussives non narcotiques et de stimulant respiratoire, il est administré pour traiter symptomatiquement tout type de toux, la toux du fumeur, la toux nocturne chez l’enfant et la toux irritative.
Oxolamine. C’est un anti-inflammatoire spécifique des voies respiratoires avec une action bronchospasmolytique et antitussive qui agit sur la phlogose diminuant la toux et l’irritation spastique bronchique.
Démulcents
Ils sont utiles dans la toux des voies respiratoires supérieures de l’arbre respiratoire. Ils forment une enveloppe protectrice sur la muqueuse pharyngée irritée. Ils sont inclus dans les mélanges antitussifs. Il s’agit notamment de la glycérine, du miel et du citron.
Les brocodilateurs directs et les anti-inflammatoires glucocorticoïdes inhalés
Ils ne sont pas utiles dans le traitement de la toux, à l’exception de l’asthme ou d’autres états de toux accompagnés de bronchospasme. Les bromodilatateurs directs comprennent les bases xanthiques (théophylline, aminophylline, diprophylline) qui sont des relaxants directs des fibres musculaires lisses et les amines sympathomimétiques stimulantes sélectives des récepteurs β2 (avec moins d’effets cardiaques) comme l’éphédrine, la terbutaline et le salbutamol.
Les glucocorticoïdes inhalés à faible dose tels que le budésonide, le propionate de fluticasone ou le dipropionate de béclométhasone sont peu absorbables et n’ont pas les effets indésirables des corticostéroïdes systémiques bien qu’ils ne soient réservés qu’aux cas plus sévères ou résistants.
Toux chez les patients pédiatriques
Comme à l’âge adulte, il faut également différencier chez les nourrissons et les enfants les cas productifs et improductifs. Les causes peuvent être celles déjà mentionnées ci-dessus (sauf, évidemment, la toux du fumeur).
En cas de toux sèche et fatiguante, sans antécédents de maladie respiratoire et d’apparition récente, un antitussif doit être administré.
Les antitussifs opiacés ne doivent pas être administrés chez les enfants de moins de 24 mois. Dans le cas de la codéine, les enfants sont plus sensibles aux effets indésirables, il est donc préférable d’administrer la dihydrocodéine avec une prudence particulière et un respect strict de la posologie (4 mois à 12 ans 200 µg/kg/ 4-6 heures).
La narcapine a une utilisation acceptée chez les enfants. Il est administré par voie rectale chez les nourrissons jusqu’à 8 mois (5 mg/12 heures), les enfants de 9 à 18 mois (5 mg/8 heures) et les enfants de 2 à 6 ans (15 mg/8-12 heures). Et par voie orale chez les enfants de 2 à 6 ans (7,5 mg/5-6 heures), les enfants de 6 à 12 ans (15 mg /56 heures).
Le dextrométhorphane est l’antitussif de choix pour les enfants. Chez les personnes âgées de plus de 4 ans, la dose est de 15 mg au maximum quatre fois par jour et chez les nourrissons et les enfants de moins de 4 ans, elle est de 3,75 à 7,5 mg au maximum quatre fois par jour.
Le dimémorphe peut être utilisé à partir de 6 mois aux doses suivantes : de 6 mois à 1 an 2 mg / 6 heures, de 1 à 3 ans 4 mg / 6 heures, de 4 à 6 ans 8 mg / 6 heures et de 7 à 10 ans 10 mg / 6 heures.
Deux des médicaments destinés au traitement de la toux, quelle qu’en soit l’étiologie, qui représentent une alternative au traitement opioïde sont, tout d’abord, la cloperastine, dont l’utilisation est acceptée chez les enfants. La dose pour les enfants âgés de 6 à 12 ans est de 10 mg/8 heures, pour les enfants âgés de 2 à 6 ans la moitié de cette dose et pour les enfants de moins de 2 ans les doses sont proportionnellement plus faibles. L’autre alternative au traitement opioïde est la lévodropropizine, mais elle n’est pas recommandée pour les enfants de moins de 2 ans. La dose pour les enfants de plus de cet âge est de 1 mg/kg/8 heures.
Il existe des préparations avec des associations antitussives, destinées notamment aux enfants, qui associent des plantes médicinales qui soulagent la toux. Il existe un médicament, sous forme de suppositoires ou de gouttes, qui associe des extraits fluides de thym et de rossolis (70 mg de chaque extrait pour les nourrissons et 140 mg pour la préparation pour nourrissons). Une autre préparation pharmaceutique sous forme de gouttes comprend de l’essence d’anis vert, du thym et de l’extrait sec de lierre, avec un dosage de 20-30 gouttes pour les enfants de moins de 5 ans et de 30-40 gouttes pour ceux qui ont dépassé cet âge.
En cas de toux expectorante ou irritative est important de garder l’enfant avec un apport suffisant de liquides, de promouvoir une humidité ambiante appropriée avec l’utilisation d’humidificateurs et de laver les voies nasales avec du sérum physiologique, le plus petit, ou de l’eau de mer isotonique plus ancien, en particulier avant le coucher. Une autre astuce pour atténuer la toux nocturne consiste à maintenir la tête et le thorax plus haut que le reste du corps à l’aide de deux oreillers. Il faut toujours éviter un environnement enfumé et les changements brusques de température.
Pour les nourrissons présentant une toux productive molle, on peut administrer un fluidifiant bronchique, en respectant strictement les doses prescrites, comme pour les nourrissons plus âgés. Les mucolytiques qui peuvent être utilisés sont l’acétylcystéine, la bromexine ou la carbocystéine.
Chez les nourrissons, il existe une toux dite fausse sèche. Elle prend naissance lorsqu’il y a des sécrétions muqueuses et que le réflexe de toux est inefficace, au lieu d’expectorer, le mucus est avalé.
En cas d’asthme, de bronchite ou de bronchospasme réversible, on administre des bronchodilatateurs et des glucocorticoïdes.
Il existe des cas de toux nocturne improductive pour lesquels il est difficile de poser un diagnostic, car ils ne sont associés à aucune maladie respiratoire. Ils peuvent être allergiques (avec une respiration sifflante et un profil saisonnier), mais parce que ce sont de jeunes patients, les tests d’allergie ne peuvent pas être effectués, parce que les amygdales sont trop grosses et rendent difficile le passage de l’air en position couchée, ou pour d’autres raisons qui ne peuvent pas être diagnostiquées. Les quintes de toux se succèdent et peuvent durer quelques heures. Dans ce cas et sous prescription médicale, il faut chercher à savoir lequel des antitussifs recommandés pour les enfants soulage la toux. S’il ne fonctionne pas, il existe d’autres médicaments comme les antihistaminiques H1 (en solution), les antispasmodiques des muscles lisses des bronches en administration ponctuelle (suppositoires à l’atropine et à la papavérine) ou un bronchodilatateur direct comme la terbutaline en solution. Et dans les cas plus graves où la toux entre dans un cycle irritatif et ne s’arrête pas pendant la nuit, utilisez des sprays de glucocorticoïdes ou un stimulant β2-adrénergique.
Cas dans lesquels le patient doit être adressé au médecin
* Lorsque la toux dure plus de 6 jours (même si elle suit un traitement)
* Lorsque les expectorations sont jaune vif, vertes, brun rougeâtre et, bien sûr, si elles sont sanglantes, produisent des douleurs thoraciques, une dyspnée ou une respiration superficielle
* Lorsqu’il s’agit d’une toux nocturne récurrente, de plus de deux semaines ou s’accompagne de bruits particuliers lors de son passage dans la gorge, comme dans le cas de la diphtérie ou de la coqueluche
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