Introduction
Vers le début du siècle dernier, le rôle principal du cardiologue était dans l’art du diagnostic et du traitement des cardiopathies valvulaires et congénitales et de l’insuffisance cardiaque. Cette situation s’est transformée il y a environ 50 ans avec la découverte des avantages potentiels du massage cardiaque fermé et de la défibrillation dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde (IM) aigu. En effet, le développement consécutif de l’unité de soins coronariens (UCC) pour permettre la surveillance et le traitement rapide des arythmies potentiellement mortelles dans l’infarctus aigu du myocarde est considéré par beaucoup comme l’une des plus grandes innovations en cardiologie.1 Par la suite, les progrès technologiques passionnants dans le traitement invasif de la maladie coronarienne ont conduit les cardiologues à se concentrer principalement sur ce domaine, et en particulier sur la revascularisation. Depuis sa création, les caractéristiques démographiques des patients admis à l’UCC ont considérablement changé, avec une réduction de l’incidence des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, une augmentation de l’incidence des infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et un plus grand nombre de patients présentant une instabilité hémodynamique liée à d’autres pathologies cardiovasculaires. En outre, la population de patients est de plus en plus âgée et présente de plus grandes comorbidités.2, 3 Avec ces changements, il est évident que les rôles à la fois de l’UCC et du cardiologue responsable de la gestion du patient cardiaque souffrant de troubles aigus doivent également changer.
Le visage changeant de l’unité de soins coronaires
L’histoire de l’UCC avait précédemment été décrite en quatre étapes, principalement liées à la gestion des patients atteints de maladie coronarienne. Au cours des dernières années, les admissions de patients très complexes présentant un IM compliqué, une insuffisance cardiaque aiguë décompensée et un choc cardiogénique, une valvulopathie aiguë sévère, des arythmies prolongées, des complications iatrogènes d’interventions cardiovasculaires et des cardiopathies congénitales adultes ont augmenté. De plus, l’espérance de vie prolongée et l’augmentation des comorbidités ont accru les défis liés à la prise en charge de cette population de patients.2 Ainsi, une phase supplémentaire de l’UCC a été proposée – la phase de soins intensifs (tableau 1) – et l’UCC a été rebaptisée unité de soins cardiaques.3, 4
Tableau 1. Étapes de l’histoire de l’unité de soins coronariens.
| Années | Phase | |||||
| 1912 | Observation clinique | La description classique de l’IAM par Herrick est publiée | ||||
| Cœur infarci considéré comme un organe blessé | ||||||
| Traitement principal : repos | ||||||
| Mortalité à l’hôpital : 30 % | .30% | |||||
| 1961 | Unité de soins coronariens | Première description par Julian de l’unité de soins coronariens | Zones dédiées avec surveillance ECG continue, défibrillateurs et personnel formé à la réanimation | |||
| Malgré la mortalité hospitalière | ||||||
| 1970s-80s | Technologie | Cathétérisme des artères pulmonaires | Angiographie coronarienne | |||
| . | Bêta-blocage | |||||
| Primary PCI | ||||||
| 1980s-90s | Fondée sur des données probantes | Essais randomisés comme base du traitement | Directives de sociétés nationales/internationales | |||
| 2003- | Soins intensifs | Formation de l’ESC WG ACC | Reconnaissance de l’exigence de connaissances validées en soins intensifs, skills and behaviours for cardiologists (CoBaTrICE) | |||
AMI, infarctus aigu du myocarde ; CoBaTrICE, programme de formation basé sur les compétences pour la formation en médecine de soins intensifs pour l’Europe et d’autres régions du monde ; ECG, électrocardiogramme ; ESC WG ACC, groupe de travail de la société européenne de cardiologie sur les soins cardiaques aigus ; PCI, intervention coronarienne percutanée.
La diversité des structures de soins de santé, et les différentes nomenclatures utilisées à travers l’Europe peuvent entraîner une confusion lors de la définition/description du CCU. Cette situation est encore aggravée par le chevauchement croissant des connaissances requises par le cardiologue responsable de l’UCC et l’intensiviste responsable de l’unité de soins intensifs médicaux (figure 1), ainsi que par la pathologie observée à l’admission2 , Le principal avantage par rapport aux définitions géographiques plus traditionnelles (unité de soins intensifs/unité de soins cardiaques/unité de soins de haute dépendance/unité de soins intensifs cardiaques) est que la nécessité de soins spécialisés est mise en évidence6. Il convient de noter que si la majorité des unités de soins intensifs sont dirigées par des cliniciens formés à la médecine des soins intensifs, et qui sont donc en mesure de fournir à leurs patients des soins intensifs de haute qualité fondés sur des données probantes, ce n’est généralement pas le cas de l’unité de soins intensifs cardiaques2. Ici, de nombreux cardiologues croient à tort que leur formation générale en cardiologie aborde de manière adéquate les compétences requises pour gérer les patients cardiovasculaires gravement malades.3, 7, 8
Figure 1. Instantané des comorbidités médicales et des tendances thérapeutiques (Duke University Hospital Coronary Care Unit juillet 1996, juillet 2001 et juillet 2006).ESRD, insuffisance rénale terminale ; IABP, pompe à ballonnet intra-aortique ; MI, infarctus du myocarde ; PCI, intervention coronarienne percutanée ; VF, fibrillation ventriculaire ; VT, tachycardie ventriculaire. Reproduit de Katz et al, 2 avec autorisation.
Avec des preuves croissantes que la mortalité en unité de soins intensifs et à l’hôpital est réduite par des cliniciens spécifiquement formés aux soins intensifs,2, 9, 10, 11, 12 si les cardiologues doivent continuer à gérer de manière optimale l’UCC, il y a clairement un besoin de formation en soins intensifs pour ces spécialistes. De plus, la démonstration que les intensivistes améliorent l’utilisation des ressources dans le cadre des soins intensifs a conduit à des appels dans certains pays pour que toutes les unités de soins intensifs soient gérées exclusivement par des intensivistes dédiés.2 Avec une incidence élevée de maladie cardiovasculaire dans le cadre général des soins intensifs ( > 11%-29%),5, 13 et la gamme et le nombre croissants d’investigations et d’interventions immédiatement pertinentes potentiellement entreprises par le cardiologue, les arguments en faveur de la formation des cardiologues en médecine des soins intensifs sont de plus en plus convaincants. Il y a, bien sûr, une exigence parallèle pour s’assurer que les intensivistes sont adéquatement formés en cardiologie, en particulier compte tenu des progrès rapides récents dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, et des interventions percutanées.
Le cardiologue de l’unité de soins coronaires
L’ensemble des compétences étendues requises pour gérer l’unité de soins coronaires moderne a conduit au développement de la sous-spécialité des soins cardiaques aigus, ainsi qu’à un syllabus et un programme d’études pertinents8. Celui-ci vise à définir les connaissances, les compétences et les attributs nécessaires à la prise en charge des patients cardiaques souffrant de troubles aigus tout au long de leur parcours, quel que soit le contexte. En plus d’acquérir les compétences cardiologiques clés, les cardiologues doivent également développer les compétences pertinentes requises pour la médecine de soins intensifs, comme le souligne la collaboration de la Société européenne de médecine de soins intensifs, le programme de formation basé sur les compétences pour la médecine de soins intensifs pour l’Europe et d’autres régions du monde (ESICM, CoBaTrICE).14 Ce programme de soins cardiaques aigus dépasse donc largement la portée du programme de base/de cardiologie générale, reconnaissant les développements de la médecine de soins intensifs et de la cardiologie aiguë qui ont eu lieu ces dernières années et la nécessité d’une approche multi-système du patient gravement malade. Cela nécessite clairement une formation supplémentaire dans le cadre de l’unité de soins intensifs généraux et cardiovasculaires, et impose une collaboration étroite entre les cardiologues et les intensivistes. De même, l’American Board of Internal Medicine a proposé des exigences pour une certification avancée en soins intensifs pour ceux qui ont une formation en cardiologie afin de répondre à ce besoin.2, 15, 16
Il est de plus en plus probable que certains cardiologues souhaitent se former pleinement en tant qu’intensivistes dans le cadre d’un programme de formation complémentaire/double. Les sociétés (de cardiologie et de soins intensifs) reconnaissent de plus en plus que la cardiologie est en effet une spécialité de base appropriée pour la formation en soins intensifs, ce dont il faut se féliciter.2, 15, 17 Bien que cela augmente considérablement la durée de la formation, la présence de ces cardiologues-intensivistes est susceptible d’accroître la collaboration entre les spécialités, ce qui profitera à toute une série de domaines, notamment la formation, l’éducation, les soins directs aux patients et la recherche sur la physiopathologie et la prise en charge du patient cardiovasculaire gravement malade. La disponibilité de cardiologues convenablement formés dans ce domaine devrait conduire à un dialogue accru et amélioré entre toutes les spécialités concernées, étendre la disponibilité et la visibilité des compétences pertinentes du cardiologue, et ainsi améliorer la prise en charge de cette population de patients gravement malades.
Conclusions
La CCU a considérablement changé depuis sa création initiale, et avec elle a changé l’ensemble des compétences requises du cardiologue de la CCU. Il n’est plus acceptable de supposer que tous les cardiologues sont formés aux soins cardiaques aigus et peuvent gérer le patient cardiaque gravement malade. L’application d’une médecine de haute qualité, appropriée et fondée sur des données probantes à ces patients cardiaques complexes et à haut risque nécessite une formation formelle dans ce domaine, ainsi qu’une collaboration permanente entre la cardiologie et la médecine des soins intensifs.
Conflits d’intérêts
Aucune n’est déclarée.