By Martin Coster, DVM, MS, DACVO
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Le mot » cataracte » dérive du mot grec signifiant » chute d’eau « , et est donc approprié pour désigner un cristallin opaque et blanchi qui nuit au passage de la lumière (une discussion plus complète peut être lue ici). Le cristallin est essentiellement un sac de protéines, les fibres du cristallin se trouvant à l’intérieur d’une capsule définie (une membrane basale modifiée). Comme pour la cuisson d’un blanc d’œuf, les modifications de la structure et de l’orientation des fibres du cristallin, habituellement parallèles, entraînent une réflexion de la lumière sur la surface, au lieu de la transmettre à la rétine. Les cataractes sont généralement classées en plusieurs stades : naissante (<10 %), immature (10-90+ %), mature (complète, figure 1) et hypermature (lentille complète mais en voie de résorption, avec plissement de la capsule du cristallin et présence d’opacités réfractives cristallines). La déficience visuelle peut résulter de presque tous les stades de la cataracte (par exemple, une petite cataracte dans la capsule axiale et postérieure du cristallin se trouvera directement dans la trajectoire des rayons lumineux centraux les plus importants), bien que, de toute évidence, les cataractes plus complètes suscitent une plus grande déficience visuelle.
Figure 1 : Cataracte dans l’œil gauche d’un chien diabétique.
Chez le chien, la cause la plus fréquente de cataracte est la prédisposition génétique, avec plus de 90 races identifiées comme prédisposées. Les autres causes fréquentes de cataracte canine sont le diabète sucré, l’âge (cataracte » sénile « ), les traumatismes, l’uvéite, le glaucome, l’atrophie rétinienne progressive et la luxation du cristallin… en d’autres termes, toute affection qui affecte l’équilibre du flux d’humeur aqueuse vers le cristallin peut entraîner un dérèglement métabolique des fibres protéiques du cristallin et donc la formation de cataracte.
Chez les diabétiques, 50 % des chiens développeront une cataracte dans les 6 mois suivant le diagnostic, 75 % dans l’année et 80 % dans les 16 mois (Beam et al, 1999). Il est donc extrêmement important dans cette maladie d’éduquer les clients, de surveiller le cristallin pour la formation de cataractes, et de référer les patients au moment opportun. En général, la plupart des ophtalmologistes vétérinaires préfèrent être impliqués le plus tôt possible dans le processus (dès le diagnostic, ou même avant le diagnostic de la cataracte dans le cas de conditions prédisposantes comme le diabète). Comme les cataractes diabétiques se développeront souvent à la toute périphérie du cristallin, elles peuvent être difficiles à détecter sans dilatation iatrogène et évaluation biomicroscopique minutieuse à la lampe à fente.
Lorsque des cataractes se développent, des gouttes anti-inflammatoires topiques (comme le diclofénac et le flurbiprofène non stéroïdiens, ou dans les cas plus graves, les stéroïdes acétate de prednisolone et dexaméthasone) sont recommandées pour réduire l’uvéite induite par le cristallin, qui peut être à l’origine de nombreuses autres séquelles comme le glaucome et le décollement de la rétine. Même si la chirurgie de la cataracte n’est pas choisie, les anti-inflammatoires topiques doivent être poursuivis à vie. Une récente étude rétrospective a montré que l' »échec » (cécité, bien que l’euthanasie et les décès aient également été comptabilisés) d’un œil était plus probable dans les yeux non traités (8 sur 8) que dans les yeux traités médicalement (20 sur 35, 57 %). Cependant, les yeux traités chirurgicalement présentaient le plus faible taux d’échec (7 sur 34, 21%).
L’extraction chirurgicale des cataractes reste l’approche de référence, et est généralement recommandée lorsque les cataractes sont immatures, car le cristallin sera plus mou et plus facile à extraire. Certains choisiront d’attendre, avec une surveillance attentive, jusqu’à ce que la cataracte immature provoque une déficience visuelle notable, bien que l’adaptation à l’environnement domestique puisse masquer la gravité de la déficience. Une recherche récente, présentée à la conférence de l’American College of Veterinary Ophthalmologists en 2012, sur les options non chirurgicales pour les cataractes diabétiques suggère que le supplément de vision Ocu-GLO pourrait ralentir le développement (Williams & Colitz, 2012, Abstract #119). Il ne s’agit toutefois que d’un résultat préliminaire et non évalué par des pairs. Entre-temps, un inhibiteur topique de l’aldose réductase s’est révélé prometteur pour réduire la formation de cataracte chez les diabétiques, en stoppant la voie enzymatique qui conduit au gradient osmotique responsable de l’imbibition du cristallin (Kador et al, 2010). Quand et si ce médicament, Kinostat™, reçoit l’approbation de la FDA, la gestion des cataractes diabétiques pourrait être révolutionnée. Cependant, le coût et la fréquence trois fois par jour à vie requise pour ce médicament peuvent limiter son application clinique, laissant la chirurgie de la cataracte comme l’approche la plus efficace pour la gestion des cas.
Avant l’extraction de la cataracte, une évaluation approfondie de la rétine est effectuée par l’ophtalmologiste. Un électrorétinogramme (ERG) montrera l’activité fonctionnelle de la rétine (figures 2 & 3).
Figure 2 : électrorétinographie réalisée pour une cataracte diabétique ; il y a une électrode de lentille de contact sur la cornée, une électrode sous-cutanée visible, et la source de lumière (sonde jaune).
Figure 3 : Traçage de l’électrorétinogramme, montrant une forme d’onde normale. L’amplitude de l’onde b (4-3 ; le plus grand pic) était de 208µV ; généralement, toute valeur supérieure à 100µV est considérée comme saine. Ce chien a subi avec succès une chirurgie de la cataracte.
L’échographie oculaire est réalisée pour confirmer l’intégrité structurelle de la rétine, excluant un décollement de rétine préexistant (Figures 4 & 5). Au Angell Animal Medical Center, l’ERG et l’échographie oculaire sont réalisés sous sédation.
Figure 4 – Echographie oculaire d’un oeil atteint de cataracte (la cornée est en haut de l’image, la rétine en bas). La rétine n’est pas détachée ; cet œil a subi avec succès une chirurgie de la cataracte.
Figure 5 – Échographie oculaire d’un œil avec décollement de la rétine (la rétine est la structure en forme de V dans le vitré). Cet œil n’était pas un candidat pour la chirurgie. (Cette vue oblique du globe ne montre pas clairement le cristallin ; la cornée est en haut de l’image.)
Dans les yeux dont la rétine est saine, la chirurgie de la cataracte peut être choisie. La chirurgie moderne de la cataracte utilise une sonde de phacoémulsification à ultrasons pour briser et extraire le cristallin à travers une petite incision de ~3 mm. Une lentille intraoculaire (LIO), en acrylique, est ensuite implantée dans la majorité des cas pour améliorer la capacité de mise au point (pour une vidéo d’une récente opération de la cataracte réalisée par le Dr Coster, cliquez ici). Pour un historique des avancées dans la chirurgie de la cataracte, voir Bellan, 2008, et pour le développement des LIO par Sir Harold Ridley, Apple, 2006.
Une avancée récente dans la chirurgie de la cataracte implique le traitement de la subluxation du cristallin avec un dispositif chirurgical appelé anneau de tension capsulaire (voir ici pour une implantation récente réalisée par le Dr Coster). Souvent, la décision d’implanter un CTR est prise en per-opératoire, et les CTR ont permis de placer des LIO dans des yeux qui ne les auraient pas reçues autrement, améliorant ainsi la vision fonctionnelle.
Post-opératoirement, la chirurgie de la cataracte est généralement considérée comme ayant un excellent taux de réussite dans la restauration de la vision, typiquement 90-95% dans la période postopératoire immédiate. De nombreux articles évalués par des pairs ont examiné les taux de réussite et de complication après une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification chez le chien, et un résumé est fourni dans le tableau 1. De plus, le présent auteur a effectué une méta-analyse sur les données disponibles de ces études, présentées dans le tableau 1.
| Année | 1987 | 1991 | 1996 | 2000 | 2001 | 2005 | 2006 | 2006 | 2011 | Pondéré | |
| Auteur | Miller | Davidson | Smith | Biros | Lannek | Johnstone | Sigle | Appel | Klein | Meta-Analyse | |
| No. chiens | 56 | 182 | 88 | 220 | 154 | 143 | 172 | 108 | 103 | 1226 | |
| No. d’yeux | 82 | 296 | 139 | 346 | 244 | 290 | 203 | 179 | 1779 | ||
| Vision (%) | 71-94 | 95 | . | 87 | 80-95 | 92 | 83 | 86% | |||
| POH (%) | 38 | 49 | 34 | 23 | 25% | ||||||
| Uvéite (%) | 15 | 8 | 16 | 9% | |||||||
| PCO (%) | 11 | 65 | 69 | 60% | Glaucome (%) | 4.8 | 3 | 16.8 | 14 | 11 | 12,4 | 6.7 | 11% |
| RD (%) | 4,8 | 4.7 | 3 | 1-2 | 8.4 | 4% | |||||
| Saignement (%) | 2 | 2 | 12 | 5% | |||||||
| Opacité cornéenne (%) | 29 | 2 | 19 | 9.5% |
Tableau 1 : Résumé de 9 revues majeures sur les taux de réussite et de complication après une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification chez le chien. Les espaces vides indiquent que les données n’étaient pas disponibles dans l’article publié. Une méta-analyse pondérée a été réalisée par le présent auteur sur les données disponibles. HOP, hypertension oculaire post-opératoire ; PCO, opacification capsulaire postérieure ; RD, décollement de rétine.
Le glaucome et le décollement de la rétine sont les complications postopératoires potentielles les plus importantes, en raison de la cécité qui s’ensuit. L’hypertension oculaire postopératoire est généralement une augmentation transitoire et traitable de la pression de l’œil, et c’est la raison pour laquelle nous hospitalisons nos patients à Angell, pour une surveillance de nuit après la chirurgie. Le taux d’uvéite rapporté se réfère à l’uvéite cliniquement significative, car la grande majorité des patients atteints de cataracte auront une inflammation postopératoire dans une certaine mesure.
L’opacification capsulaire postérieure (« après cataracte ») de la capsule du cristallin restante est un phénomène très courant, mais rarement cliniquement significatif selon l’opinion de cet auteur. L’hémorragie intraoculaire et l’opacification cornéenne ont une signification variable.
Dans une étude sur la satisfaction des clients après une chirurgie de la cataracte (Appel et al, 2006), à 12 mois de suivi, 81% des propriétaires étaient satisfaits de leur décision de poursuivre la chirurgie (alors que 95% des cliniciens évaluateurs étaient satisfaits du résultat visuel du chien). Les motifs d’insatisfaction comprenaient la perte de vision telle qu’évaluée par le propriétaire (8 %), le contrôle du diabète (3 %), la perception d’un mauvais rapport qualité-prix (1 %) et les processus néoplasiques non liés (2 %). « Les propriétaires insatisfaits étaient significativement plus susceptibles de rapporter que l’explication des risques et des complications avant la chirurgie était inadéquate. » Cependant, les propriétaires insatisfaits ne sont pas non plus revenus pour le suivi, qui est une composante essentielle du succès.
En conclusion, la chirurgie de la cataracte est une procédure élective qui offre un taux de réussite élevé pour restaurer la vision des yeux compromis. L’implication d’un ophtalmologiste le plus tôt possible dans le processus de cataractogenèse est recommandée, afin qu’une éducation adéquate du client, une surveillance et une intervention médicale et chirurgicale opportune puissent être effectuées, maximisant ainsi le succès.
Pour plus d’informations sur le service d’ophtalmologie d’Angell, veuillez consulter le site www.angell.org/eyes. Les docteurs Coster et Biros sont disponibles pour des consultations ou des références au 617-541-5095, ou par courriel à [email protected]
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