Par un samedi matin lumineux et vif d’octobre dernier, Liam Oberman* s’est rendu aux urgences. Il se tordait les mains en attendant d’être examiné, et quand on lui a demandé pourquoi il était là, il a répondu : » J’ai pensé au suicide. » Il a été emmené dans une arrière-salle, où ses vêtements, ses chaussures et sa ceinture ont été confisqués. Plus tard dans la journée, il s’est volontairement enregistré dans le service psychiatrique interne de l’hôpital, afin d’avoir accès à des soins médicaux et à des médicaments dès que possible.
Le thérapeute de Liam lui avait fortement recommandé de commencer à prendre des médicaments pour sa dépression et son anxiété sévères, qui s’étaient transformées en une bataille d’un mois contre des pensées intrusives qui ont finalement viré vers des idées suicidaires. Cependant, comme son thérapeute était un travailleur social agréé mais pas un psychiatre, elle ne pouvait pas lui prescrire de médicaments et ne travaillait pas en étroite collaboration avec des psychiatres.
Sans accès facile à une recommandation de psychiatre, Liam s’est senti coincé. » Je ne savais tout simplement pas quoi faire d’autre « , a-t-il déclaré. « Il aurait été vraiment difficile de simplement trouver quelqu’un et de commencer une thérapie ambulatoire, puisque j’étais dans une telle crise. » Bien qu’il s’agisse d’une étape extrême pour obtenir des soins médicaux via un hôpital interne, « en fin de compte, c’était probablement le meilleur moyen d’obtenir des médicaments et un traitement médical immédiatement », a-t-il déclaré. « Ma thérapeute a dit qu’elle pensait que ma vie était en danger, et cela m’a vraiment frappé. Aller à l’hôpital en valait la peine. »
Lorsque Liam est sorti de l’hôpital quatre jours plus tard, avec une ordonnance de Lexapro (Escitalopram) dans sa poche, sa ceinture et ses vêtements retournés dans de grands sacs en papier, il a été assigné à voir un psychiatre dans le quartier où il vivait (que nous appellerons Dr Roberts*). Pendant les six mois suivants, Liam a redouté d’aller voir le Dr Roberts, même si les rendez-vous étaient aussi sporadiques qu’une fois par mois. « J’avais l’impression qu’il essayait d’être mon thérapeute », dit Liam, « alors que j’ai déjà un thérapeute avec qui j’ai une excellente relation. Je voyais le Dr Roberts uniquement parce que je devais le faire, pour mes médicaments. Je ne pouvais pas obtenir mon renouvellement mensuel si je ne le voyais pas. »
Les soins divisés du traitement fractionné
Liam n’est pas le seul patient frustré par le modèle de santé mentale du » traitement fractionné « . Le traitement fractionné est la pratique standard dans laquelle les thérapeutes doivent référer les clients à des psychiatres ou à des médecins de soins primaires pour obtenir des ordonnances, et les psychiatres sont de moins en moins en mesure de voir les clients pour une thérapie par la parole à long terme.
Pour autant, il existe un fort besoin mutuel de collaboration entre les prestataires de santé mentale – les thérapeutes ont besoin des psychiatres, et vice versa, puisque les pratiques psychiatriques sont de plus en plus axées sur l’évaluation, le diagnostic et la gestion des régimes pharmaceutiques. Mais comme les prestataires restent divisés en niches spécialisées, où cela laisse-t-il les patients ?
Dans un paysage dont les règles d’engagement sont souvent dictées par les réclamations d’assurance, les questions de responsabilité et une spécialisation toujours plus étroite des prestataires, relier ces pièces séparées pour intégrer les soins de santé mentale peut être un défi de taille. On pourrait avoir l’impression d’avoir besoin d’une carte pour naviguer dans les complexités de ce monde à traitement fractionné.
Intégrer le paysage des soins de santé mentale à traitement fractionné
Elka Goldstein* est une travailleuse sociale agréée qui a créé un scénario potentiellement optimal face au traitement fractionné : elle a développé une pratique collaborative conjointe avec un psychiatre. Au départ, ce partenariat lui offrait la possibilité de développer son cabinet privé et de voir plus de clients, tout en coordonnant étroitement avec un prestataire psychiatrique le suivi des diagnostics et des plans de médication des patients.
« Le plus intéressant, c’est que le client n’a qu’à se rendre à un seul endroit et que nous nous parlons en coulisse – il n’a donc pas besoin de répéter comment les choses se passent avec chaque prestataire », explique Elka. « Je peux voir comment un patient se comporte avec un médicament sur ordonnance donné – comme un antidépresseur particulier ou une combinaison de thérapies – et je peux recommander un ajustement des doses de médicaments. C’est une façon incroyable de participer à toutes les facettes des soins d’un client, parce que je vois comment il réagit aux médicaments au jour le jour. »
Bien que ce scénario semble idéal – il suffit de trouver un psychiatre et un thérapeute qui sont partenaires – peu de ces pratiques intégrées semblent exister. Pourquoi cela ?
Les origines du traitement fractionné
En examinant l’évolution à la fois des soins psychiatriques et de la thérapie par la parole en ambulatoire au cours des dernières décennies, on peut trouver certaines réponses dans la division de la formation entre les thérapeutes, les psychiatres et les psychologues, et dans le recours croissant aux produits pharmaceutiques pour soutenir la thérapie par la parole.
Selon les directives de pratique clinique les plus récentes pour le traitement de la dépression par l’American Psychiatric Association, une combinaison de thérapie par la parole et de médicaments est recommandée pour fournir le traitement à long terme le plus complet pour les patients. En outre, un article paru dans World Psychiatry en 2014 a rapporté la découverte que la combinaison de la psychothérapie et des produits pharmaceutiques était deux fois plus efficace que les médicaments seuls. En outre, l’étude parue dans World Psychiatry a démontré que les avantages de la thérapie par la parole et des produits pharmaceutiques étaient principalement indépendants, ce qui signifie que chaque thérapie aidait les patients d’une manière différente.
Le domaine de la santé mentale est de plus en plus ouvert à la combinaison de la médication et de la thérapie dans le traitement d’un certain nombre de problèmes de santé mentale, mais cela peut conduire les prestataires individuels à traiter les patients individuels comme dans un vide. Pour compliquer les choses, selon une étude publiée en 2013 dans le Yale Journal of Biology and Medicine, les médecins de soins primaires prescrivent désormais la majorité des antidépresseurs et voient la majorité des patients souffrant de dépression – dont beaucoup n’ont jamais vu un psychiatre pour une évaluation ou un soutien. Avec cette stratification accrue, il est désormais possible de voir un thérapeute pour ses émotions, de voir son médecin de soins primaires pour les antidépresseurs, et de sauter complètement l’évaluation du psychiatre.
Ce n’est pas nécessairement pour le mieux. Comme le note le Dr Michelle Riba dans « Can a Split-Treatment Model Work ? » de Psychiatric Times, « l’un des problèmes pour les patients est de décider qui est responsable. Qui doivent-ils voir pour quels problèmes ? » Si les patients ne savent souvent pas qui appeler en cas d’urgence, un modèle de traitement fractionné peut être tout aussi déconcertant pour les prestataires. Le Dr Riba note que » souvent, les cliniciens n’élaborent pas les modèles de communication qui mènent à des arrangements de traitement fractionné réussis ou n’articulent pas les responsabilités implicites et explicites des cliniciens. «
Réunir les prestataires
Alors, que pouvez-vous faire pour vous assurer que si vous voyez plus d’un prestataire de santé mentale, vous pouvez obtenir des soins de santé mentale intégrés à la fois sûrs et efficaces ?
Liam a exprimé sa frustration de devoir être l’agent de liaison entre ses prestataires : » J’avais beaucoup de résistance à voir le Dr Roberts juste pour avoir mes médicaments. Je ne voulais pas parler avec lui de mes problèmes ; je voyais ma thérapeute depuis quelques années avant de commencer le Lexapro, alors elle et moi parlons le même langage. »
Il a parlé à sa thérapeute de sa résistance à voir le Dr Roberts, et elle a pensé qu’il devrait explorer davantage cette résistance. Peut-être se sentait-il impuissant dans le bureau du psychiatre, et ne voulait-il pas s’ouvrir ou apprendre à le connaître parce qu’il était épuisant ou embarrassant de ressasser des détails dont il avait déjà longuement parlé en thérapie. » D’une certaine manière « , a déclaré Liam, » je préférerais qu’il soit plus clinique – j’ai l’impression qu’en tentant de faire une mini-thérapie avec moi, il me traite avec condescendance – et la seule raison pour laquelle je suis là, c’est parce qu’il a le contrôle sur mes médicaments. «
Pour créer des arrangements thérapeutiques à traitement partagé plus réussis, le Dr Seth Mandel a donné quelques conseils aux patients et aux prestataires. Il a noté que lorsqu’un patient lui est adressé pour une évaluation psychiatrique par un thérapeute ou via Talkspace, il contacte immédiatement le thérapeute principal après sa consultation, « afin qu’il sache que le patient a été vu et qu’il puisse examiner mes conclusions et mes recommandations. »
Le Dr Mandel a également souligné l’importance d’avoir une note ou une recommandation du thérapeute afin que les deux prestataires puissent être sur la même longueur d’onde quant aux problèmes les plus importants pour un patient. Il a déclaré : « Je suis fermement convaincu que nos patients se portent mieux lorsque le thérapeute et le prescripteur sont en contact régulier. Il est toujours préférable de collaborer, car les patients peuvent donner des informations différentes à chacun d’eux et peuvent sous-déclarer leurs symptômes à l’un ou l’autre en raison de leur niveau de confort particulier. » En outre, « le patient attend de nous les bonnes réponses. Si nous ne pouvons pas nous mettre d’accord sur l’approche, le patient perd confiance dans l’ensemble du processus et, inévitablement, ne se portera pas aussi bien que si les prestataires étaient sur la même longueur d’onde. »
Le Dr Mandel note qu’il « demande toujours à un patient qui est son thérapeute, et les thérapeutes devraient demander à leur patient qui leur prescrit leurs médicaments. » Afin de favoriser la communication et la collaboration entre les prestataires, le Dr Mandel suggère qu' »un patient devrait faire connaître cette information si elle n’est pas explicitement demandée. » Mais « à partir de ce moment-là, il incombe vraiment aux prestataires de communiquer, car c’est la norme en matière de soins. Le patient a déjà assez de soucis. »
Ce sentiment pourrait être un soulagement pour les patients, car il existe un sentiment omniprésent que vous êtes seul avec votre médecin, ou à la merci de votre compagnie d’assurance. Il peut être formidable d’entendre que ces deux prestataires devraient se parler parce que c’est la chose médicalement responsable à faire. Le simple fait de savoir cela peut être un puissant encouragement à demander à vos prestataires de discuter de votre traitement entre eux !
Comment les patients peuvent défendre leurs intérêts
Puisque la collaboration intégrée n’est pas encore la norme, voici quelques suggestions pour défendre les meilleurs soins de santé mentale possibles entre plusieurs prestataires :
- Partager les coordonnées de chaque prestataire avec l’autre, et les encourager à être en communication régulière.
- Demandez des références actives ou des recommandations personnelles à un prestataire de confiance, ou recherchez des équipes thérapeutes-psychiatres, des cliniques ou des partenariats qui offrent un modèle intégré.
- Recherchez un psychiatre qui propose également une thérapie par la parole, en intégrant les soins au sein d’un seul prestataire.
- Touchez la base avec chaque prestataire au sujet de l’autre, et faites savoir aux deux s’il y a des changements, ou si vous avez des questions. Quel est leur plan global pour vos soins ?
- N’ayez pas peur de chercher un autre psychiatre ou thérapeute si un prestataire ne répond pas à vos besoins ou ne vous aide pas comme vous le souhaitez.
- Le service de psychiatrie en ligne de Talkspace est également un moyen pratique et peu coûteux d’obtenir l’aide dont vous avez besoin.
Enfin, Liam a décidé de dire au Dr Roberts ce qu’il ressentait. « Je lui ai juste dit que c’était difficile pour moi de lui parler, et que je voulais vraiment juste qu’il m’aide à réguler mes médicaments et ne pas s’impliquer de cette manière émotionnelle. C’était comme me décharger d’un lourd fardeau émotionnel, en lui disant ce que je ressentais vraiment. Nous avons accepté de nous voir un peu moins souvent, et maintenant nous sommes dans un endroit plus honnête. »
En fin de compte, bien que le traitement fractionné puisse brouiller les pistes de la thérapie en introduisant des prestataires, des relations et des jugements supplémentaires, le but est de se sentir mieux. Et les bonnes relations nous aident à nous sentir mieux plus rapidement. En tant que clients informés, nous pouvons prendre le contrôle de nos propres soins. Lorsque toutes ces pièces s’assemblent, le tableau de la guérison peut être d’autant plus clair pour toutes les personnes concernées.
* Les noms ont été modifiés pour protéger la vie privée.
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