Le remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) est devenu la norme pour le traitement de la sténose aortique chez les patients présentant un risque élevé ou prohibitif de remplacement valvulaire aortique chirurgical conventionnel,1 bien que son rôle chez les patients présentant un risque intermédiaire de chirurgie soit actuellement à l’étude. Pour que le TAVR soit considéré comme équivalent au remplacement chirurgical de la valve, il est essentiel que les performances des valves transcathéter s’améliorent ; au cours des dix dernières années, la technologie des valves transcathéter a énormément progressé. L’un des facteurs prédictifs les plus importants des résultats cliniques chez les patients subissant un TAVR est la fuite paravalvulaire résiduelle (PVL), et les nouvelles conceptions de valves se sont concentrées sur la réduction de la PVL. En outre, les valves de nouvelle génération ont été conçues pour améliorer la délivrabilité et la sécurité, notamment en réduisant la mortalité périprocédurale, les accidents vasculaires cérébraux et les complications vasculaires. La valve Sapien 3 (Edwards Lifesciences), qui s’appuie sur la plateforme Sapien (Edwards Lifesciences), a récemment été autorisée aux États-Unis. Cette valve a été conçue pour améliorer ses prédécesseurs, les valves cardiaques transcathéter Sapien et Sapien XT (Edward Lifesciences), en termes de lésions vasculaires, d’accidents vasculaires cérébraux, de positionnement et de PVL. Cet article passe en revue les caractéristiques de ce dispositif, ainsi que les premières données qui ont conduit à son approbation.
Caractéristiques
La valve Sapien 3 conserve la structure de base de la Sapien et de la Sapien XT, avec une armature en chrome cobalt et des feuillets en tissu péricardique bovin (figure 1A). La valve elle-même est un système extensible par ballonnet qui est serti sur un cathéter de pose avant l’implantation. Tout comme la Sapien XT, la valve Sapien 3 est positionnée sur le ballonnet dans l’aorte descendante, puis dégainée une fois la valve positionnée sur l’anneau aortique. La conception de la structure a été mise à jour pour inclure des angles d’entretoise plus larges et une augmentation des rangées et des colonnes entre les commissures de la valve. Ce cadre a été conçu pour améliorer la résistance radiale, diminuer le profil de délivrance et améliorer l’accès aux artères coronaires après l’implantation de la valve. Bien que la hauteur du cadre reste faible, elle est légèrement supérieure à celle de son prédécesseur, le Sapien XT. Par conséquent, la valve Sapien 3 se raccourcira davantage que la valve Sapien XT lors du déploiement. L’amélioration du profil de pose a permis de réduire la taille française de la gaine d’introduction de la Sapien 3. Les valves de 20, 23 et 26 mm sont désormais introduites dans une gaine de 14 F, tandis que la valve de 29 mm est introduite dans une gaine de 16 F. Cette gaine plus petite a permis d’élargir le champ d’action des patients. Cette gaine plus petite a élargi la population de patients chez qui l’accès transfémoral peut désormais être utilisé en toute sécurité. Le diamètre minimal suggéré du système artériel fémoral/iliaque a été réduit à 5,5 mm avec les valves de 20 à 26 mm, et à 6 mm avec la valve de 29 mm.
Une jupe extérieure adaptative en polyéthylène téréphtalate a été ajoutée à l’aspect ventriculaire de la valve. Cette jupe a été conçue pour améliorer les taux de PVL significatifs (comme décrit par la suite). Le système de pose de la valve Sapien 3 (Sapien 3 Commander Delivery System ; Edwards Lifesciences) a également été modifié. La capacité de rétroflexion distale du système de pose a été accrue lors de la traversée de la crosse aortique dans l’aorte ascendante (figure 1B). Un bouton de contrôle fin a été ajouté à la poignée pour permettre un microcontrôle du positionnement de la valve dans l’anneau aortique (Figure 1C). En outre, un marqueur de ballon central a été ajouté pour servir de point de repère principal pour le positionnement de la valve. Ces modifications visent à améliorer la délivrabilité et à permettre un positionnement plus précis de la valve.
DONNÉES INITIALES
Les données initiales de faisabilité, publiées en 2013, étaient basées sur l’implantation chez 15 patients2, chez qui les 15 implantations ont été réussies ; il n’y a pas eu de complications majeures, et un patient a nécessité un nouveau stimulateur cardiaque. Ces données ont été suivies par l’essai CE européen portant sur 150 patients.3 Les 50 patients initiaux étaient à haut risque, et les 100 suivants ont été jugés à risque intermédiaire. L’âge moyen était de 84 ans et le score moyen de la Society of Thoracic Surgery (STS) était de 7,4 %. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des valves ont été implantées au site prévu, et la mortalité à 30 jours était de 2,1 % chez les patients pour lesquels un accès transfémoral a été utilisé, tandis que la mortalité était de 11,1 % chez ceux qui ont dû recourir à un autre accès (transapical ou aortique direct). Le taux d’accident vasculaire cérébral à 30 jours dans le groupe transfémoral était de 1 %, tandis que le taux d’accident vasculaire cérébral dans le groupe avec accès alternatif était de 5,6 %. Les complications vasculaires étaient faibles, avec un taux de complications majeures de 4,2 % dans le groupe transfémoral. Les taux de stimulateurs cardiaques étaient plus élevés que ceux précédemment rapportés avec le Sapien XT, 13,3 % des patients nécessitant un nouveau stimulateur cardiaque. Seuls 6,6 % des patients présentaient des symptômes de classe III/IV de la New York Heart Association à 30 jours. La surface moyenne de l’orifice efficace à 30 jours était de 1,5 cm2, et le gradient moyen a été réduit à 10,6 mm Hg, seuls 3,5 % des patients présentant une PVL plus que légère. Ce faible taux de PVL a également été signalé dans plusieurs autres petits essais de registre.4,5 Au cours de cette première expérience, il était évident que le dimensionnement de la valve Sapien 3 était différent de celui de ses prédécesseurs. Il s’est avéré que le même degré de surdimensionnement pour la Sapien XT n’était pas nécessaire, et les algorithmes de dimensionnement ultérieurs ont permis de sous-dimensionner la valve jusqu’à 5 % sans augmentation de la PVL, ce qui permet un dimensionnement plus facile et plus sûr de la valve Sapien 3. Les données de petits registres comparatifs ont révélé des améliorations marquées de la PVL et des complications vasculaires avec la valve Sapien 3 par rapport à la valve Sapien XT.6
Comme expliqué précédemment, les premières données ont révélé que si la valve Sapien 3 réduisait la PVL et les complications vasculaires significatives, le taux d’implantation de stimulateurs cardiaques était plus élevé que prévu. Des analyses ultérieures de ces patients ont révélé qu’une implantation plus faible de la valve, ce qui avait été initialement suggéré en raison du raccourcissement de la valve, était associée à des taux plus élevés de stimulateurs cardiaques. Une implantation plus élevée semblait être associée à des taux de stimulateurs cardiaques plus faibles, similaires à ceux de la Sapien XT, sans affecter le taux de fuite paravalvulaire.7 Ces premiers essais ont montré que le dimensionnement optimal de l’anneau peut être compris entre 5 % de sous-dimensionnement et 20 % de surdimensionnement, et que la valve doit être implantée avec le bas du marqueur central à la base de l’anneau.
Le grand essai PARTNER II S3 a été conçu pour étudier les performances de la valve Sapien 3 aux États-Unis. L’essai consistait en deux essais à un seul bras, non randomisés. Un bras comprenait des patients jugés à haut risque ou inopérables par une équipe cardiaque, tandis que l’autre bras contenait des patients jugés à risque intermédiaire. L’essai a été conçu pour comparer la valve Sapien 3 à des études contrôlées historiques (PARTNER IA pour les patients à haut risque et PARTNER IIA pour les patients à risque intermédiaire).
Bien qu’aucune donnée publiée n’ait été présentée à partir de ces essais, les résultats ont été présentés lors de réunions nationales. Les premiers résultats à 30 jours ont été présentés en mars 2015, lors de la réunion annuelle de l’American College of Cardiology.8 Dans la cohorte à haut risque, le score STS moyen était de 8,6 % et l’âge moyen était de 83 ans. Le taux de mortalité à 30 jours était de 2,2 %, et le taux de tout accident vasculaire cérébral était de 1,5 %. Les données à un an ont récemment été présentées lors de la réunion TCT 2015, démontrant un taux de mortalité global à un an de 14,4 % (10,7 % chez les patients à haut risque, 15,7 % chez les patients inopérables).9 La cohorte Sapien 3 à risque intermédiaire avait un STS moyen de 5,3 % (âge moyen, 82 ans). La mortalité à 30 jours était de 1,1 %, avec un taux d’AVC de 2,6 %. Les taux de complications vasculaires étaient faibles, avec un taux de complications vasculaires majeures de 5 % dans la cohorte à haut risque et de 5,6 % dans la cohorte à risque intermédiaire. L’obstruction coronaire et la rupture annulaire étaient très rares. On a constaté une nette amélioration des symptômes, avec des symptômes de classe III/IV de la New York Heart Association chez 13 % des patients à haut risque et 6 % des patients à risque inopérable à 30 jours. Seuls 3,8 % des patients présentaient une PVL plus que légère à 30 jours.
Implications cliniques
Bien que les résultats complets des études PARTNER II et PARTNER II Sapien 3 n’aient pas été entièrement publiés, l’expérience collective précoce utilisant la valve Sapien 3 suggère un excellent profil de sécurité, avec les taux de mortalité à 30 jours les plus bas observés à ce jour avec un TAVR expansible par ballonnet (figure 2), de très faibles taux de PVL significative (figure 3) et peu de complications vasculaires. L’implantation d’un stimulateur cardiaque semble se produire à des taux similaires à ceux de la valve Sapien XT avec un positionnement et un dimensionnement appropriés. Sur la base de ces données, la valve Sapien 3 a été approuvée pour une utilisation chez les patients présentant des caractéristiques à haut risque pour un remplacement chirurgical conventionnel de la valve aortique.
Compte tenu des améliorations apportées à la valve Sapien 3 et au système de délivrance de la valve Sapien 3, la valve Sapien 3 a supplanté la Sapien XT en tant que valve transcathéter expansible par ballonnet de choix. L’amélioration de la capacité de pose et la nécessité de n’utiliser qu’une gaine de 14 F (avec la valve de 20-26 mm) ont également rendu beaucoup moins fréquente la nécessité d’un accès alternatif (transaortique ou transapical), ce qui a probablement amélioré les résultats et la récupération des patients. Bien que certaines anatomies valvulaires puissent être plus adaptées à une valve transcathéter auto-expansible, la valve Sapien 3 a prouvé qu’elle pouvait être implantée de manière reproductible dans de nombreuses anatomies différentes. Les indications du TAVR étant élargies aux patients présentant un risque moindre de remplacement chirurgical de la valve aortique, il est impératif que les valves transcathéter de nouvelle génération atteignent des taux extrêmement bas de complications procédurales et de PVL. Les nouvelles itérations de conception de la valve Sapien 3 semblent avoir abaissé ces métriques spécifiques à des niveaux potentiellement comparables au remplacement chirurgical de la valve.
Autres domaines d’intérêt
Une étude plus approfondie des données de suivi à long terme est nécessaire dans le domaine du TAVR. On ne sait toujours pas comment ces valves transcathéter se comporteront lors d’un suivi ultérieur et, alors que nous essayons de prendre des décisions sur l’opportunité de proposer le TAVR à des patients plus jeunes, ces données cliniques seront de la plus haute importance. Les premiers essais utilisant la valve Sapien ont été réalisés sur des patients présentant des comorbidités extrêmes, la majorité d’entre eux ne survivant pas au suivi à long terme. Cependant, les essais récents ont recruté des patients à plus faible risque, et avec l’avènement de grandes bases de données nationales (comme le registre TVT), des données sur la longévité et la durabilité des nouvelles valves transcathéter devraient être disponibles dès que les valves auront été utilisées dans la pratique clinique suffisamment longtemps.
Il semble que la valve Sapien 3 ait un excellent profil de sécurité et fournisse d’excellents résultats échocardiographiques et cliniques précoces. Les valves transcathéter de génération antérieure se sont révélées, lors d’essais randomisés, au moins équivalentes, voire supérieures, à la chirurgie valvulaire aortique conventionnelle. La prochaine question sera de savoir si les améliorations apportées à la valve Sapien 3 de dernière génération permettront d’améliorer à long terme les résultats cliniques chez les patients présentant un risque moindre de remplacement chirurgical de la valve aortique. Les résultats de l’essai PARTNER IIA ainsi que les données de l’essai PARTNER II S3 fourniront des informations clés sur le rôle de la valve Sapien 3 chez les patients présentant un risque intermédiaire de remplacement chirurgical de la valve aortique. L’essai SURTAVI fournira des informations supplémentaires sur ce groupe de patients clé. Compte tenu de la nette amélioration de la valve Sapien 3, d’autres études sont prévues chez les patients à faible risque, notamment l’étude PARTNER III récemment approuvée, qui compare le TAVR au remplacement chirurgical de la valve aortique chez les patients à faible risque.
CONCLUSIONS
La Sapien 3 présente un profil plus bas, une meilleure délivrabilité, un positionnement plus précis et semble améliorer les taux de complications procédurales. Il est important de noter que les taux d’accident vasculaire cérébral, de décès et de PVL grave semblent être réduits avec la valve Sapien 3 par rapport aux valves Sapien précédentes. Compte tenu de ces améliorations, elle est devenue la valve expansible par ballonnet de choix pour les patients subissant un TAVR. D’autres études sont en cours pour déterminer si les améliorations apportées à la conception de la valve se traduiront par des avantages cliniques à long terme pour les patients atteints de sténose aortique. Alors que les essais qui compareront le TAVR au remplacement conventionnel de la valve aortique chez les patients à faible risque ne font que commencer, les améliorations apportées à la conception de la valve sont essentielles pour aider à obtenir des résultats équivalents, voire supérieurs.
1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Implantation d’une valve aortique transcathéter pour la sténose aortique chez les patients qui ne peuvent pas subir de chirurgie. N Engl J Med. 2010;363:1597-1607.
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6. Binder RK, Stortecky S, Heg D, et al. Résultats procéduraux et résultats cliniques de l’implantation de valves aortiques transcathéter en Suisse : une étude de cohorte observationnelle des valves cardiaques transcathéter Sapien 3 versus Sapien XT. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:pii:e002653.
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8. Kodali S. Résultats cliniques et échocardiographiques à 30 jours avec le système TAVR Sapien 3 chez des patients inopérables, à haut risque et à risque intermédiaire de SA. Présenté à : Réunion ACC 2015 ; 15 mars 2015 ; San Diego, CA.
9. Herrmann H. Sapien 3 : évaluation d’une valve aortique transcathéter expansible par ballonnet chez des patients à haut risque et inopérables atteints de sténose aortique – résultats à un an. Présenté à : Réunion TCT 2015 ; 15 octobre 2015 ; San Francisco, CA.
Ramin S. Hastings, MD
Divisions de cardiologie et de chirurgie cardiothoracique
New York Presbyterian Hospital
College of Physicians and Surgeons of Columbia University
New York, New York
[email protected]
Disclosures : Aucune.
Isaac George, MD
Divisions de cardiologie et de chirurgie cardiothoracique
New York Presbyterian Hospital
College of Physicians and Surgeons of Columbia University
New York, New York
[email protected]
Disclosures : Consultant auprès d’Edwards Lifesciences et de Medtronic, Inc. ; PI national chirurgical de l’essai SALUS de Direct Flow Medical.