Alors que j’étais sur le point d’obtenir mon diplôme de médecine à Bonn, en Allemagne, en mai 1991 et que je me préparais à commencer ma formation de résident dans un grand centre de néphrologie à Nuremberg, en Allemagne, l’un de mes mentors m’a dit que je devais y réfléchir à deux fois avant de choisir la néphrologie comme carrière, car la dialyse serait bientôt obsolète et remplacée par des reins artificiels implantables ou portables. Un autre mentor m’a dit qu’avec l’essor des inhibiteurs de l’ECA et les nouvelles données montrant que ces agents peuvent ralentir la maladie rénale, il n’y aurait plus d’insuffisance rénale à l’avenir. Je suis quand même devenu néphrologue, d’abord en Allemagne, puis aux États-Unis.
Aujourd’hui, 30 ans plus tard, la dialyse s’est énormément développée aux États-Unis et en Europe, et son utilisation se développe de façon exponentielle dans des économies émergentes comme l’Inde, la Chine et le Brésil. Des étudiants en médecine et des résidents m’ont récemment demandé s’il y avait un avenir en néphrologie si la dialyse devait bientôt se dissiper. Je réponds que la dialyse ne risque pas de devenir obsolète – malgré des avancées telles que les inhibiteurs du SGLT2 dont il a été démontré qu’ils ralentissent la progression des maladies rénales – et que la néphrologie va bien au-delà du traitement de substitution rénale.
Les tendances récentes à éviter ou à arrêter la dialyse ont été accentuées par des incitations financières perverses visant à réduire la durée du séjour hospitalier et à prévenir les réadmissions à 30 jours des patients souffrant de problèmes rénaux. Les néphrologues peuvent se sentir poussés à faire en sorte que leurs patients sous dialyse ou ayant subi une transplantation rénale n’aient plus besoin de lits dans les unités de soins intensifs (USI) en interrompant les immunosuppresseurs ou en arrêtant brusquement la dialyse pour accélérer le passage en hospice. Les patients et les membres de leur famille peuvent se sentir contraints par les équipes médicales à choisir le parcours de fin de vie qui leur est présenté comme la meilleure option. D’autres options sont disponibles pour atténuer la pression exercée pour réduire la durée des séjours hospitaliers et prévenir les réadmissions. Il s’agit notamment des mesures conservatrices qui peuvent retarder le besoin de dialyse chez les patients atteints de maladie rénale chronique, comme les modifications du régime alimentaire et du mode de vie.<sup></sup>
Dans le cadre d’un décret présidentiel publié en juillet 2019 (l’initiative Advancing American Kidney Health), le département de la santé et des services sociaux espère obtenir une diminution de 25 % de l’incidence de l’insuffisance rénale terminale d’ici 2030. Ce serait aller à l’encontre du choix et de l’espoir de nombreux patients que d’atteindre cet objectif au moins en partie en orientant les patients vers des soins palliatifs et de soutien plutôt que vers la dialyse.
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Chaque fois qu’un patient dont je m’occupe exprime des pensées d’arrêter la thérapie pour mourir, je passe du temps supplémentaire pour discuter de toutes les options. J’explique aux patients et à leur famille pourquoi il n’est peut-être pas encore temps d’abandonner. Je dis à mes patients que, tant que je serai là, vous le serez aussi, si vous le choisissez.
Kam Kalantar-Zadeh, MD, PhD, MPH Professeur & Chef de la division de néphrologie, hypertension & Transplantation rénale École de médecine de l’UC Irvine, Orange, CA Twitter/Facebook : @KamKalantar