Occlusion de l’artère mésentérique supérieure par un thrombus qui a été traitée avec succès en utilisant la radiologie interventionnelle : A Case Report
Kazumasa Emoria, Nobuhiro Takeuchia, e, Makoto Yoshitania, Junichi Sonedaa, Kaori Mohrib, Yusuke Nomurac, Masanori Takadad
aDépartement de médecine interne, Hôpital Kobe Tokushukai, Tarumi, Kobe, Japon
bDépartement de médecine de laboratoire, Kobe Tokushukai Hospital, Tarumi, Kobe, Japon
cDépartement de médecine interne, Kawasaki Hospital, Kobe, Japon
dDépartement de cardiologie, Kawasaki Hospital, Kobe, Japon
eAuteur correspondant : Nobuhiro Takeuchi, Département de médecine interne, Hôpital Kobe Tokushukai, 1-3-10 Kamitakamaru, Tarumi-Ku, Kobe-shi, Hyogo 655-0017, Japon
Manuscrit accepté pour publication le 02 février 2017
Titre court : Occlusion de l’artère mésentérique supérieure
doi : https://doi.org/10.14740/jmc2746w
- Abstract
- Introduction
- Rapport d’étude de cas
- Discussion
| Abstract | ▴Top |
Un thrombus dans l’artère mésentérique supérieure (AMS) est une condition critique qui nécessite un diagnostic et un traitement immédiats. Nous présentons un cas de thrombus dans la SMA qui a été traité avec succès par radiologie interventionnelle. Un homme de 63 ans ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, de diabète sucré, d’hypertension et d’ulcères gastriques a été admis dans notre hôpital en se plaignant de douleurs abdominales supérieures sévères. Il fumait 20 cigarettes par jour depuis 40 ans. À son arrivée, sa tension artérielle était extrêmement élevée (254/120 mm Hg). La tomodensitométrie (TDM) sans contraste n’a révélé aucune cause apparente pour son symptôme. L’électrocardiographie a révélé des ondes Q dans V1 et V2 sans élévation du segment ST dans les autres dérivations. Une angine myocardique n’a pu être exclue. Immédiatement après l’administration d’héparine sodique, de nicardipine et de nitrates, ses symptômes se sont atténués. Le deuxième jour, l’endoscopie supérieure a révélé de multiples ulcères gastriques, et un inhibiteur de la pompe à protons a été administré. Le troisième jour, une douleur abdominale supérieure sévère est réapparue. Le scanner à contraste élevé a révélé un thrombus dans la SMA proximale. De la prostaglandine E1 a été administrée par voie intraveineuse. Le quatrième jour, une angiographie abdominale a été réalisée, révélant un thrombus occlus dans la SMA proximale avec une circulation développée dans les artères intestinales périphériques. Le thrombus a été résolu avec succès par l’administration artérielle d’urokinase et un cathéter à ballonnet. Le cinquième jour, le scanner postopératoire a révélé une dilatation de l’intestin grêle. Par la suite, une sonde d’iléus a été insérée. L’évolution clinique globale était sans incident, et l’alimentation orale ainsi que l’administration orale d’aspirine et de warfarine ont été initiées le jour 18.
Mots-clés : Artère mésentérique supérieure ; Occlusion ; Thrombus ; Radiologie interventionnelle
| Introduction | ▴Top |
L’occlusion aiguë de l’artère mésentérique est une condition critique avec un taux de mortalité élevé de 60-.80% qui nécessite un diagnostic et un traitement urgent . L’occlusion aiguë de l’artère mésentérique supérieure (AMS), si elle n’est pas traitée, peut entraîner une ischémie intestinale irréversible et, par la suite, une nécrose intestinale. Par conséquent, une intervention chirurgicale est parfois nécessaire. Récemment, avec le développement de la radiologie interventionnelle (RVI), l’aspiration du thrombus à l’aide d’un cathéter est généralement tentée, sauf si la nécrose intestinale est progressive. En cas d’occlusion de la SMA, si un thrombus ou une embolie est localisé dans la SMA proximale sans circulation périphérique en développement, l’ischémie intestinale entraîne une nécrose intestinale suivie d’une mort immédiate. Par contre, si des artères collatérales sont établies après un thrombus dans la SMA, la progression de l’ischémie intestinale peut être atténuée. Nous discutons ici d’un cas d’occlusion de la SMA par un thrombus qui a été traité avec succès en utilisant la RVI.
| Case Report | ▴Top |
Un homme de 63-ans est arrivé dans notre service par ambulance en se plaignant de douleurs abdominales supérieures. Son dossier médical antérieur comprenait un infarctus du myocarde, un diabète sucré de type 2, une hypertension et des ulcères gastriques.
À l’admission, sa tension artérielle était de 254/120 mm Hg, sa fréquence cardiaque de 86 battements/min à rythme régulier, sa température corporelle de 36,8 °C et sa saturation en oxygène de 97 % sous inhalation d’oxygène à 2 L/min. L’examen clinique initial a révélé un poids de 60,5 kg et une taille de 166 cm. L’inspection de la conjonctive palpébrale n’a révélé aucun signe d’anémie. L’auscultation du cœur n’a révélé aucun souffle. L’auscultation des poumons n’a révélé aucun râle ou autre anomalie. L’examen physique de son abdomen a révélé une sensibilité sur la partie supérieure de l’abdomen sans aucun signe de péritonite.
Les analyses de chimie sanguine ont révélé un nombre de globules blancs sévèrement élevé (18 060 cellules/μL), un sang rouge dense (nombre de globules rouges, 605 × 104 cellules/μL et hémoglobine, 19.9 g/dL), lactate déshydrogénase légèrement élevée (312 UI/L), taux de glucose sévèrement élevé (256 mg/dL) et taux de fibrine et de produit de dégradation du fibrinogène (7 μg/mL) et de D-dimères (2,1 μg/mL) légèrement élevés.
L’électrocardiographie a révélé un rythme sinusal normal avec des ondes Q dans V1 et V2, sans élévation du segment ST dans les autres dérivations. Une angine myocardique n’a pu être exclue. Après l’administration de nicardipine et de nitrates, ses symptômes se sont améliorés. Le deuxième jour, l’endoscopie supérieure a révélé de multiples ulcères gastriques. Par conséquent, un inhibiteur de la pompe à protons a été administré et le traitement à jeun a été repris. Le troisième jour, il a présenté une douleur abdominale supérieure sévère récurrente. Une tomodensitométrie (TDM) avec renforcement des contrastes a été réalisée, révélant un thrombus suspect dans le tronc principal de la SMA (Fig. 1a) ainsi que des intestins grêles largement dilatés (Fig. 1b). Les coupes coronales et la tomographie tridimensionnelle avec produit de contraste ont indiqué que le thrombus était situé dans la deuxième branche de l’artère jéjunale (Fig. 1c, d). Immédiatement, de la prostaglandine E1 et de l’héparine sodique ont été administrées par voie intraveineuse. Le quatrième jour, des intestins grêles dilatés étaient apparents sur le scanner (Fig. 2a). L’US Doppler a montré des intestins grêles dilatés et œdémateux avec une diminution du flux sanguin (Fig. 2b), faisant suspecter une ischémie intestinale. Ses douleurs abdominales ont continué. Le même jour, une angiographie abdominale a été réalisée, révélant un thrombus dans le tronc principal de la SMA au niveau de la deuxième branche de l’artère jéjunale ainsi qu’une circulation périphérique préservée grâce à des artères collatérales développées (Fig. 3a). Par la suite, une IVR a été réalisée. Un fil guide de 0,019 pouce a été passé dans la lésion avec facilité et un cathéter à ballonnet périphérique a été délivré. Après une dilatation répétée du ballonnet, de l’urokinase (480 000 unités) a été administrée par le cathéter. Le jour 5, la radiographie a révélé une dilatation de l’intestin grêle (Fig. 4a) ; par conséquent, une sonde d’iléus a été insérée pour faire baisser la pression intestinale (Fig. 4b). Le jour 6, l’angiographie et l’échographie ont révélé que le thrombus dans la SMA avait totalement disparu, mais que des lésions artérielles sténotiques irrégulières subsistaient (Fig. 5a, b).
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Figure 1. La tomographie assistée par ordinateur (TAO) avec contraste révèle un thrombus suspect (flèche) dans le tronc principal de l’artère mésentérique supérieure (a) et des intestins grêles dilatés (b). La coupe coronale (c) et la tomographie tridimensionnelle avec produit de contraste (d) suggèrent que le thrombus est situé dans le tronc principal de l’AMS au niveau de la deuxième branche de l’artère jéjunale (flèche). |
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Figure 2. La tomodensitométrie sans contraste révèle des intestins grêles largement dilatés (a). L’échographie Doppler révèle des intestins grêles œdémateux et dilatés avec une perfusion intestinale réduite (b). |
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Figure 3. L’angiographie abdominale révèle un thrombus dans le tronc principal de la SMA au niveau de la deuxième branche de l’artère jéjunale, avec une circulation périphérique préservée en raison des artères collatérales développées (a). Un fil guide de 0,019 pouce et un cathéter à ballonnet sont acheminés avec succès vers la lésion (b). |
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Figure 4. La radiographie révèle des intestins grêles dilatés (a) qui nécessitent la mise en place d’une sonde d’iléus pour dégonfler la pression intestinale (b). |
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Figure 5. L’angiographie (a) et l’échographie (b) n’ont révélé aucun thrombus, mais des artères sténosées irrégulières sont évidentes. |
L’administration d’antibiotiques et le traitement à jeun ont été poursuivis après la thrombolyse. Bien que le pic de la protéine C-réactive (CRP) ait été sévèrement élevé (47,3 mg/dL), il n’y avait aucun signe d’irritation péritonéale ou de preuve de nécrose intestinale. Les taux de CRP ont progressivement diminué et les symptômes cliniques se sont améliorés. Le 18e jour, la prise orale d’agents anticoagulants et antiplaquettaires a été initiée pour prévenir la reformation des thromboses. L’évolution clinique ultérieure s’est déroulée sans incident.
| Discussion | ▴Top |
L’occlusion du SMA est une maladie abdominale aiguë avec un taux de mortalité élevé de 60-.80% . L’occlusion aiguë de la SMA est causée par l’occlusion de l’artère mésentérique qui peut entraîner une nécrose intestinale étendue et une panpéritonite, menant à un choc septique et à une coagulation intravasculaire disséminée.
Les taux de diagnostic précis de l’occlusion de la SMA par angiographie sont beaucoup plus élevés que ceux de la tomodensitométrie avec contraste. L’angiographie est efficace non seulement pour le diagnostic mais aussi pour le traitement ultérieur, notamment l’angioplastie ou la thrombolyse. L’application de l’IVR dans l’occlusion de la SMA est limitée à l’ischémie intestinale sans nécrose intestinale ; si l’occlusion de la SMA est accompagnée d’une nécrose intestinale, une intervention chirurgicale, comprenant une revascularisation vasculaire et une résection intestinale, est nécessaire . La preuve de la nécrose intestinale est étayée par la présentation clinique (signes d’irritation péritonéale ou de choc), l’analyse biochimique (nombre élevé de globules blancs, augmentation des taux d’aspartate aminotransférase, de créatinine phosphokinase et de lactate déshydrogénase, ou présence d’une acidose métabolique) ou les résultats radiologiques (pneumatose intestinale, gaz veineux portal intrahépatique ou air libre intrapéritonéal). En général, le moment idéal pour traiter un thrombus dans la SMA, où l’ischémie intestinale peut être inversée et où la résection intestinale peut être évitée, est considéré comme étant dans les 10 à 12 heures après l’apparition du thrombus. Cependant, il est devenu clair que ce principe ne se vérifie pas toujours selon le(s) site(s), le(s) degré(s) ou la gravité de l’occlusion de la SMA.
Une occlusion aiguë de la SMA, à moins d’être traitée dans les 10 – 12 h suivant son apparition, est considérée comme provoquant une nécrose intestinale irréversible. Chez notre patient, le traitement thrombolytique a été initié 72 heures après la manifestation clinique. Bien que le tronc principal de la SMA ait été occlus par un thrombus, le flux sanguin dans l’intestin grêle a été préservé grâce au développement d’artères collatérales. L’occlusion aiguë de la SMA a été classée en trois types, selon la localisation de l’occlusion : type A, où l’occlusion se situe à l’origine du tronc principal de la SMA ou à proximité de l’artère colique moyenne ou droite ; type B, où l’occlusion se situe entre l’artère colique droite et les artères iléo-coliques ; et type C, où l’occlusion est distale par rapport à l’artère iléo-colique. Le type A ne devrait pas établir de circulation collatérale, développant ainsi une nécrose intestinale dans les 5 heures et nécessitant une laparotomie plutôt qu’une thrombolyse. En revanche, les types B et C donnent des résultats favorables de revascularisation même si le traitement est initié après le temps d’or. On peut dire sans risque que l’indication du traitement thrombolytique peut être élargie en fonction des causes et des localisations de l’ischémie et de l’étendue des vaisseaux collatéraux. Dans notre cas, ce patient pourrait avoir des localisations sténotiques chroniques au niveau du tronc principal de la SMA qui proviennent de l’athérosclérose, et la thrombo-embolie pourrait se produire dans ces régions.
Plusieurs problèmes peuvent survenir après une thrombolyse par IVR : 1) lésion de reperfusion après recanalisation , 2) thromboses chroniques résistantes aux agents thrombotiques, 3) manque d’évaluation concernant la circulation intestinale récupérée, et 4) reformation des thromboses après recanalisation. Les lésions de reperfusion après recanalisation restent à étudier et font actuellement l’objet de recherches. Il est possible, que la SMA soit occluse par des thromboses fraîches ou chroniques, de résoudre avec succès la lésion à l’aide d’un fil guide. Jusqu’à présent, il existe peu de méthodes optimales pour estimer la perfusion intestinale ; cependant, une combinaison d’analyses de laboratoire et de modalités d’imagerie, notamment la tomodensitométrie avec renforcement du contraste et l’US Doppler, améliore l’évaluation de la circulation intestinale. Un traitement anti-coagulant après la recanalisation est essentiel pour empêcher les thromboses de se reformer. Si l’occlusion aiguë de la SMA est traitée par thrombolyse, l’administration intraveineuse ultérieure d’héparine sodique est nécessaire. L’angioplastie d’une occlusion aiguë de la SMA donne des taux élevés de réussite de la recanalisation (environ 80 %). Cependant, plus de 50 % des cas d’occlusion aiguë de la SMA traités par angioplastie entraînent une resténose des lésions sous-jacentes ; par conséquent, la pose d’un stent après dilatation par ballonnet est recommandée .
Conclusion
Nous avons présenté un cas d’occlusion aiguë de la SMA par un thrombus qui a été traité avec succès par IVR. Un traitement endovasculaire peut être possible même après que 12 heures se soient écoulées depuis l’apparition des symptômes, si un flux sanguin collatéral a été établi. Cependant, un diagnostic et un traitement immédiats sont nécessaires pour prévenir une ischémie intestinale supplémentaire. Il est également important de noter que l’occlusion aiguë de l’artère mésentérique fait partie des diagnostics différentiels des douleurs abdominales supérieures.
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- Yasuhara H. Ischémie mésentérique aiguë : le défi de la gastroentérologie. Surg Today. 2005;35(3):185-195.
doi pubmed - Moteki K, Ishitobi K, Seki M, et al. Acute Superior Mesenteric Arterial Occlusion – Occlusion Sites and its Clinical Course. Journal of Abdominal Emergency Medicine. 1996;16(2):427-432.
- Batellier J, Kieny R. Embolie de l’artère mésentérique supérieure : quatre-vingt-deux cas. Ann Vasc Surg. 1990;4(2):112-116.
doi pubmed - Zimmerman BJ, Granger DN. Les lésions de reperfusion. Surg Clin North Am. 1992;72(1):65-83.
doi - Lindblad B, Lindh M, Chuter T, Ivancev K. Occlusion de l’artère mésentérique supérieure traitée par PTA et pose de stent. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11(4):493-495.
doi - Maleux G, Wilms G, Stockx L, Vancleemput J, Baert AL. Recanalisation percutanée et pose de stent dans l’occlusion chronique de l’artère mésentérique supérieure proximale. Eur Radiol. 1997;7(8):1228-1230.
doi pubmed - Bocchini T, Hoffman J, Zuckerman D. Mesenteric ischemia due to an occluded superior mesenteric artery treated by percutaneous transluminal angioplasty. J Clin Gastroenterol. 1995;20(1):86-88.
doi pubmed
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