Incision et drainage d’abcès

Auteur : Heidi Ludtke, MD, Collège médical du Wisconsin

Réviseur : Rahul Patwari, MD, Rush University Medical Center

Objectifs

1. Comprendre les indications et les contre-indications de l’incision et du drainage (I&D) des abcès aux urgences
2. Décrire la procédure de l’abcès I&D, y compris l’anesthésie appropriée.
3. Pour reconnaître l’importance des soins ultérieurs et de l’éducation du patient sur l’abcès I&D.

Introduction

Ce qui peut commencer comme une cellulite superficielle localisée après une compromission de l’épithélium peut aboutir à un abcès. La nécrose et la liquéfaction se produisent lorsque les débris cellulaires s’accumulent, se localisent et s’emmurent sous forme de collection de pus sous l’épiderme. Le staphylocoque doré, en particulier le S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) acquis dans la communauté, est la cause la plus fréquente d’abcès dans la population des services d’urgence. Les patients peuvent se présenter aux urgences en se plaignant d’un « furoncle » ou d’une « piqûre d’araignée », mais il s’agit souvent d’un abcès à SARM. Les streptocoques b-hémolytiques du groupe A provoquent le plus souvent une cellulite sans abcès. Les abcès associés à des expositions environnementales spécifiques peuvent être causés par des organismes tels que Eikenella ou Pasteurella après une morsure d’animal, Vibrio après une exposition à l’eau salée et Pseudomonas après une exposition à un bain à remous. Les bactéries anaérobies peuvent contribuer à la formation d’abcès dans les régions périnéales ou buccales. Les abcès chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse forment le plus souvent des abcès contenant des streptocoques et des staphylocoques, mais peuvent également former des abcès contenant des bactéries anaérobies et gram négatives.

Indications

Le diagnostic d’abcès est souvent posé par l’observation d’une masse sensible, érythémateuse, chaude et fluctuante à l’examen physique, comme celle notée dans la figure 1. La fluctuation peut être décrite comme une zone de peau tendue avec une sensation de vague ou de marécage à la palpation ; il s’agit du pus qui s’est accumulé sous l’épiderme. Sans une évacuation adéquate de ce pus, l’infection continuera à s’accumuler et pourra conduire à une infection disséminée ou systémique.

Figure 1 : abcès chez un patient afro-américain

Parce qu’il peut y avoir une cellulite environnante, l’induration peut rendre un abcès moins apparent à l’examen physique. Dans ces cas, l’échographie au chevet du patient peut être utile pour différencier une simple cellulite d’un abcès qui nécessite un drainage. Lors de l’examen échographique, les zones de cellulite sont hyperéchogènes avec des lobules épaissis de graisse sous-cutanée entrelacés avec des cordons hypoéchogènes de liquide ; on parle de « cobblestoning ». (Figure 2) Par contre, les abcès ont une collection plus bien définie de fluide anéchogène contenant parfois des localisations et des débris tourbillonnants. (Figure 3) Il peut y avoir des constatations superposées de cellulite ou un rebord hyperéchogène.

Figure 2 : Image échographique démontrant un cobbleston souvent observé dans la cellulite

Figure 3 : Image échographique démontrant une collection de fluide cohérente avec l’abcès

S’il y a une zone localisée d’induration mais pas de fluctuation à l’examen ou de collection de fluide à l’échographie, des soins à domicile avec application de chaleur via des compresses chaudes ou des trempettes ainsi que des antibiotiques peuvent être tentés. Cependant, il peut s’agir du développement très précoce d’un abcès qui sera prêt à être drainé dans les 24 à 36 heures, ces patients doivent donc être bien informés des signes d’abcès et des raisons de revenir aux urgences pour une réévaluation.

Il existe peu de contre-indications à cette procédure, cependant, certaines situations doivent faire envisager la consultation de services chirurgicaux généraux ou spécialisés : les abcès importants ou complexes, ceux situés dans des zones sensibles (visage, main, sein, organes génitaux) ou dans des régions à proximité immédiate de structures telles que des vaisseaux sanguins. Les abcès qui ne se résorbent pas malgré un drainage adéquat répété doivent faire envisager la présence d’un corps étranger retenu, d’une ostéomyélite ou d’une arthrite septique sous-jacente, d’organismes inhabituels tels que des champignons ou des mycobactéries, ou d’une immunodéficience du patient (c’est-à-dire : diabétique non contrôlé ou non diagnostiqué).

Occasionnellement, l’aspiration à l’aiguille peut être tentée par l’urgentiste ou le surspécialiste avec un abcès plus petit dans ces situations. Cependant, le taux de réussite de l’aspiration à l’aiguille est plus faible pour de multiples raisons : l’impossibilité d’aspirer du pus ne signifie pas nécessairement qu’il n’y a pas de purulence à drainer et certaines nécessiteront plus tard un drainage répété (à nouveau à l’aiguille ou plus tard par I&D.)

Matériel/fournitures

• Équipement de protection individuelle (écran de protection des yeux, masque, gants)
• Anesthésique injectable tel que lidocaïne +/- épi, bupivacaïne
• Seringue de 10cc, aiguilles de 18g & 25g
• Bistouri à lame n°11
• Hémostatique courbe
• Tampons de gaze 4×4
• Saline et seringue avec angiocathéter de 18-.gauge ou bouclier anti-éclaboussures
• Gaze de conditionnement mince comme l’iodoforme
• Ciseaux
• Forceps
• Tapis

Technique

Préparation

Préparation de la peau en la nettoyant avec soit des tampons d’alcool, de la bétadine ou du chloraprep. Des gants propres et du matériel stérile doivent être utilisés, bien qu’il s’agisse d’une procédure pour laquelle il est impossible de maintenir la stérilité (étant donné le drainage du contenu infecté.)

Des antibiotiques prophylactiques sont recommandés chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (valves prothétiques, endocardite antérieure et certains cas de cardiopathie congénitale ou de transplantation cardiaque.)

Anesthésie & analgésie

L’anesthésie locale telle que la lidocaïne ou la bupivacaïne doit être injectée dans le toit de l’abcès où l’incision sera pratiquée. Il faut veiller à ne pas injecter l’anesthésique dans la cavité de l’abcès, car cela augmentera la pression (et donc la douleur pour le patient) et il est peu probable que l’anesthésie soit réussie. De nombreux médecins urgentistes injectent également un anneau d’anesthésique dans le tissu sous-cutané à environ 1 cm de la circonférence de l’abcès. Cependant, la dose maximale sûre d’anesthésique ne doit pas être dépassée.

Réussir une anesthésie adéquate des abcès peut être un défi, car même la meilleure technique empêchera la sensation de coup sec mais pas la tension et la pression de la rupture des adhérences. Des analgésiques parentéraux ou oraux doivent être administrés aux urgences. En fonction de la taille et de la localisation de l’abcès, ainsi que des caractéristiques et préférences individuelles du patient, une sédation procédurale peut être nécessaire.

Incision et drainage

Faire une incision linéaire à travers le diamètre de la zone fluctuante, en s’assurant d’une profondeur appropriée pour avoir atteint la cavité de purulence comme dans les figures 4 et 5. Il est également important de s’assurer que la longueur de l’incision permettra un drainage adéquat et de la place pour utiliser des hémostatiques ; cela se situe généralement entre les 2/3 et la longueur totale du diamètre de la zone fluctuante. Après le drainage initial de la purulence, sondez l’incision avec des hémostatiques, en les ouvrant à des angles variés dans de multiples directions différentes à l’intérieur de la cavité pour briser toutes les localisations.

Figure 4 et 5 : Incision, drainage et utilisation d’hémostatiques pour rompre les localisations

Une solution saline normale est souvent utilisée via une seringue (qui peut être munie d’un angiocathéter ou d’un splash-shield) pour irriguer la cavité, bien que les données actuelles rendent ce procédé d’un bénéfice discutable.

Il est également facultatif de packager la plaie, car cela peut être une source d’inconfort accru pour le patient et semble avoir une utilité limitée dans la littérature actuelle. Cependant, certains médecins urgentistes choisissent encore de packager les cavités d’abcès plus importantes dans l’intention de permettre un drainage adéquat en empêchant une fermeture prématurée dans les jours suivant l’I&D. Une gaze fine, continue, unie ou iodoforme doit être placée doucement dans la cavité avec 2 cm d’extrusion et scotchée à la peau. Elle ne doit pas être serrée car cela augmente la douleur du patient et n’est pas nécessaire. La plaie peut ensuite être recouverte d’un pansement.

Soins post-procédure

Pour de nombreux abcès, l’I&D initial est curatif.

Toutefois, des antibiotiques sont recommandés pour les abcès cutanés (en plus de l’I&D) par l’Infectious Disease Society of America dans les cas suivants :

• Maladie sévère ou étendue (c’est-à-dire.e. : abcès dans plusieurs sites, récidives)
• Progression rapide de la maladie avec cellulite
• Maladie systémique associée (i.e. : fièvre)
• Immunosuppression ou complication d’affections coexistantes
• Age extrême
• Abscès dans une zone difficile à drainer (ex.: organes génitaux, visage)
• Phlébite septique
• Manque de réponse à l’I&D seul

Dans les cas où une antibiothérapie est initiée, la couverture doit être dirigée vers le SARM avec des antibiotiques tels que le triméthroprime-sulfaméthoxazole oral, la doxycycline ou la clindamycine. Il est important de connaître les schémas de résistance locaux, car la résistance communautaire du SARM aux antibiotiques couramment utilisés, comme la clindamycine, a augmenté dans certaines régions.

À domicile, les patients peuvent changer leur pansement si nécessaire. Ils doivent tremper la zone dans de l’eau chaude ou avec des compresses chaudes pour favoriser l’évacuation de toutes les purulences. La douleur doit être traitée à domicile avec des analgésiques tels que l’acétaminophène et l’ibuprofène. Les patients à qui l’on a posé un pansement peuvent apprendre à le remplacer comme indiqué. Parfois, il peut y avoir une purulence résiduelle nécessitant un drainage supplémentaire et/ou le remplacement de la garniture. Pour cette raison, une visite de contrôle dans 1 à 3 jours est recommandée. Il faut demander au patient de revenir aux urgences plus tôt en cas d’aggravation de la douleur, de l’œdème, de l’érythème ou de signes de maladie systémique tels que fièvre, vomissements et myalgies.

Résumé

L’ablation I&D est une intervention relativement simple couramment pratiquée aux urgences. Elle est souvent curative et les antibiotiques sont rarement indiqués. Les patients doivent être informés des soins à domicile et de l’importance d’un nouveau contrôle dans environ 2 jours.

1. Holtzman LC, Hitti E, Harrow J. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. Chapitre 37 Incision et drainage. 719-757. E3
2. O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, Aguilera E, Verma M, Lares C, Burger P, Williams E. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses is Painful and Probably Unnecessary. Academic Emergency Medicine 2009 ; 16:470-473.
3. Reichman. Procédures de médecine d’urgence. Chapitre 106 Incision et drainage des abcès sous-cutanés.
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