Lipome
Le lipome est une prolifération d’adipocytes matures formant une masse lobulaire clairement circonscrite par une fine capsule fibreuse. Le lipome est une lésion fréquente, souvent unilatérale et solitaire, et peut se présenter comme une masse molle, mobile et palpable.
En mammographie, le lipome se présente comme une lésion radiotransparente aux marges régulières, entourée d’une fine capsule radio-opaque. A l’échographie, le lipome est une lésion homogène d’échogénicité variable : iso-échogène, semblable à la graisse sous-cutanée, ou plus rarement hyperéchogène, due à des adipocytes densément assemblés (Fig. 1). Une masse échogène avec une densité graisseuse à la mammographie est bénigne et ne nécessite pas de biopsie .
Lipome à cellules fusiformes. Echographie transversale montrant une masse ronde homogène, hyperéchogène, aux marges bien circonscrites
Angiolipome
L’angiolipome est une lésion bénigne rare composée d’adipocytes matures associés à un réseau de petits vaisseaux à lumière étroite contenant typiquement un thrombus de fibrine. L’angiolipome a classiquement une topographie superficielle, dans le tissu sous-cutané, et se présente comme une masse indolore . À la mammographie, l’angiolipome se présente comme une masse solide bien circonscrite ou une densité mixte asymétrique (solide et graisseuse). A l’échographie, l’angiolipome est une masse clairement délimitée, homogène, isoéchogène à hyperéchogène avec des marges régulières (Fig. 2). Sa topographie superficielle peut être évocatrice du diagnostic, mais une biopsie est souvent réalisée en raison de sa présentation non spécifique.
Angiolipome. Echographie transversale du sein droit montrant une masse sous-cutanée homogène, hyperéchogène, de forme ovale avec des marges circonscrites
Nécrose graisseuse
La nécrose graisseuse est le résultat d’un traumatisme direct, d’une infection, d’une chirurgie ou peut être secondaire à une radiothérapie. Elle peut avoir un aspect variable, comprenant des zones de cellules spumeuses macrophagiques, de sidérophages, de changements fibreux ou même de calcification. À la mammographie, la nécrose graisseuse peut se présenter sous la forme d’un kyste radiotransparent, éventuellement associé à des calcifications épaisses, à une masse ou à une distorsion avec des marges spiculées ou irrégulières. L’aspect échographique est variable, parfois hyperéchogène, kyste simple, ou masse complexe comprenant des composants solides et kystiques (Fig. 3a) . Le diagnostic peut être établi par le contexte clinique évocateur et la démonstration du contenu de la densité graisseuse à la mammographie (Fig. 3b).
Nécrose graisseuse. a Echographie montrant une masse complexe composée d’une composante graisseuse sans écho (astérisque) et d’une composante fibreuse échogène (flèche). b Mammographie, vue oblique, montrant une formation radiotransparente projetée sur un clip
Myofibroblastome
Le myofibroblastome est une tumeur bénigne rare composée de bandes de cellules fusiformes, séparées par des faisceaux de collagène hyalinisé d’épaisseur variable. Le myofibroblastome peut être observé chez les femmes de tous âges, mais plus fréquemment chez les femmes âgées. La mammographie révèle une masse bien circonscrite, de forme ovale, qui est rarement calcifiée. Les marges peuvent parfois sembler mal définies. À l’échographie, il s’agit d’une masse solide aux marges circonscrites qui peut être soit hypoéchogène, soit iso-échogène, soit hyperéchogène, évoquant un fibroadénome. Les formes hyperéchogènes sont parfois atténuées en raison de leur contenu graisseux (Fig. 4) . Le diagnostic repose sur la biopsie.
Myofibroblastome. Échographie montrant une masse arrondie légèrement hétérogène, hyperéchogène et atténuée
Haemangiome
L’hémangiome est une tumeur vasculaire, rarement présente dans le sein, généralement observée chez les femmes d’âge moyen. Il naît du parenchyme mammaire ou du tissu sous-cutané. À la mammographie, l’hémangiome se présente comme une lésion isodense macrolobulaire ou microlobulaire avec des marges circonscrites, contenant éventuellement des calcifications. À l’échographie, il s’agit d’une lésion de forme ovale avec des marges circonscrites, parallèle à la peau et d’échogénicité variable (hyperéchogène dans 45% des cas) (Fig. 5). Au Doppler couleur, l’hémangiome peut être hypovasculaire avec une seule artère d’alimentation ou hypervasculaire avec plusieurs artères d’alimentation .
Haemangiome chez une femme de 72 ans, présentant une opacité mammaire superficielle à croissance lente. Échographie : masse de forme ovale, hyperéchogène, de la graisse sous-cutanée, parallèle à la peau. Résection chirurgicale afin d’éliminer l’angiosarcome : confirmation de la nature bénigne de la tumeur
Hématome
L’hématome est une hémorragie localisée soit secondaire à un traumatisme, soit éventuellement iatrogène (procédure interventionnelle, chirurgie). L’aspect échographique de l’hématome dépend de l’ancienneté de l’hémorragie : sans écho immédiatement après la blessure, hypoéchogène au stade aigu, aspect complexe mixte au stade subaigu, hyperéchogène au stade chronique (Fig. 6).
Haematome. Patiente suivie pour un cancer du sein droit traité en 1998, adressée pour avis concernant une opacité mammographique du sein droit non présente sur la mammographie précédente. L’échographie a révélé une zone mixte hyperéchogène et hypoéchogène, partiellement atténuée. Lors de l’entretien clinique, la patiente a rapporté un accident de voiture avec ecchymose du sein au contact de la ceinture de sécurité. La microbiopsie échoguidée a montré une nécrose graisseuse et aucune image suspecte. Régression de l’image lors des examens de suivi réguliers
Les hématomes juste développés peuvent également être mal définis et hyperéchogènes.
L’aspect mammographique peut être trompeur et peut mimer une malignité. La corrélation avec le contexte clinique et l’entretien clinique sont donc essentiels pour le diagnostic.
Hamartome
L’hamartome est une masse indolore, mobile, composée de proportions variables de tissu glandulaire, adipeux et conjonctif. La mammographie visualise une masse bien circonscrite, de forme ovale, contenant des zones graisseuses radiotransparentes, alternant avec des zones plus denses correspondant à du tissu fibreux, entourées d’une pseudocapsule claire. L’échographie montre une masse compressible bien circonscrite, de forme ovale, entourée d’un fin halo. Les hamartomes ont tendance à être hypoéchogènes, isoéchogènes ou mixtes, mais peuvent parfois avoir un aspect hyperéchogène en fonction de la proportion des différents composants. Environ 12 à 43 % des hamartomes peuvent apparaître hyperéchogènes. Une ombre acoustique, un mélange d’ombre acoustique et d’atténuation, ou un artefact d’effet de bord peuvent être observés (Fig. 7a et b).
Hamartome. a Echographie montrant une masse ovalaire d’échogénicité mixte, globalement iso-échogène, avec un artefact d’effet de bord. b Mammographie montrant une masse de forme ovale, dense, bien circonscrite, avec un aspect légèrement hétérogène lié à son contenu mixte (graisse et stroma)
Maladies de la femme allaitante
Galactocèle
La galactocèle correspond à une rétention de lait dans un canal lactifère dilaté proximal à l’obstruction du canal, survenant généralement pendant l’allaitement ou peu après l’arrêt de l’allaitement.
La galactocèle peut également survenir en l’absence d’allaitement chez les femmes traitées par des neuroleptiques. L’aspect de la galactocèle dépend de la teneur en graisse et en protéines.
Une galactocèle avec une densité de graisse à la mammographie a un aspect hyperéchogène à l’échographie (Fig. 8a et b).
Galactocèle. a Échographie montrant une dilatation du conduit avec un contenu hyperéchogène homogène, sans apport sanguin mis en évidence par le Doppler couleur, chez un patient schizophrène sous traitement neuroleptique à long terme. b Tomosynthèse numérique du sein chez la même patiente montrant une galactocèle de densité graisseuse (flèche)
L’adénome de lactation
L’adénome de lactation est une tumeur bénigne survenant au cours du dernier trimestre de la grossesse, composée de structures tubulaires dilatées, formant des alvéoles de taille variable, tapissées de cellules vacuolées contenant en leur centre un matériel mousseux riche en lipides. La mammographie montre une masse de forme ovale contenant des zones de graisse, tandis que l’échographie révèle une masse ovale bien circonscrite, homogène, hypoéchogène (67%), isoéchogène (20%) ou hyperéchogène (13%). L’adénome lacté se résout généralement spontanément après l’arrêt de l’allaitement .
L’hyperplasie stromale pseudo-angiomateuse (PASH)
L’hyperplasie stromale pseudo-angiomateuse est une lésion mésenchymateuse bénigne, plus fréquemment observée chez les femmes préménopausées ou traitées par hormonothérapie. Le PASH consiste en une prolifération de myofibroblastes induite par une densité élevée de récepteurs de la progestérone, conduisant au développement d’une hyperplasie fibroblastique. Le PASH se caractérise par la présence d’un réseau de canaux anastomotiques bordés de cellules plates, semblables à l’endothélium, simulant une tumeur vasculaire. Ces canaux vides, dépourvus d’érythrocytes, présentent de manière prédominante un schéma concentrique autour des lobules et sont typiquement situés dans un stroma collagène dense.
Le PASH peut se présenter soit sous une forme nodulaire (palpable ou impalpable), soit sous une forme diffuse. La forme nodulaire est rare, observée sur moins de 1% des biopsies mammaires. La mammographie révèle une masse bien circonscrite, non calcifiée ou une densité asymétrique. L’échographie montre une masse ovalaire bien circonscrite, hypoéchogène et/ou hyperéchogène (Fig. 9b et b).
PASH. a Echographie montrant une masse ovalaire hyperéchogène, légèrement hétérogène et atténuée. b Microscopie (HES ×20) : coupe histologique montrant une fibrose avec hyperplasie stromale pseudo-angiomateuse (flèche montrant un canal bordé de cellules plates de type endothélium)
Mastite et abcès du sein
Les abcès du sein sont observés chez 5 à 11% des femmes allaitantes souffrant de mastite infectieuse, généralement causée par la pénétration de Staphylococcus aureus via un mamelon fissuré. L’abcès mammaire se manifeste par de la fièvre, un érythème diffus ou localisé du sein, une induration douloureuse et une leucocytose. Le tabagisme augmente le risque d’abcès du sein, qui peut également survenir chez les femmes non allaitantes (à la suite d’une ectasie du canal, d’une inflammation kystique ou d’une métaplasie du canal) et, plus rarement, chez les hommes. La mammographie montre une masse bien circonscrite ou masquée, tandis que l’échographie révèle des canaux distendus avec un contenu échogène. Bien que l’abcès mammaire puisse parfois avoir un aspect hyperéchogène, il présente généralement une échogénicité mixte (Fig. 10). Le diagnostic est généralement guidé par le contexte clinique et l’évolution favorable en réponse aux antibiotiques. Lorsqu’un abcès mammaire chez une femme non allaitante ne répond pas aux antibiotiques, une biopsie doit être réalisée pour exclure un cancer inflammatoire du sein (diagnostic différentiel).
Abscès. Femme de 42 ans présentant une hypertrophie du sein gauche depuis 1 mois avec douleur et érythème en rapport avec une mastite du sein gauche. Echographie du sein gauche chez la même patiente révélant un abcès d’échogénicité mixte, globalement hyperéchogène
Siliconoma
Le siliconoma est un granulome de résorption inflammatoire survenant au contact de gouttelettes de gel de silicone libre, lié à une rupture capsulaire ou à des injections de silicone libre. A la mammographie, le siliconoma se présente comme une masse isodense au silicone prothétique. L’échographie montre une masse hyperéchogène contenant des échos fins avec une atténuation marquée du faisceau ultrasonore, avec un aspect en » tempête de neige » masquant toutes les structures postérieures (Fig. 11). Le diagnostic est orienté par le contexte clinique et les caractéristiques échographiques, sans nécessité de biopsie.
Siliconoma. Silicone périprothétique (flèche montrant une masse hyperéchogène avec atténuation du faisceau ultrasonore)
Lésion sclérosante complexe
Les lésions sclérosantes complexes sont des lésions mammaires bénignes comprenant une combinaison de lésions sclérosantes avec une variété de lésions épithéliales prolifératives. La cicatrice radiale est une lésion sclérosante avec un centre fibro-élastotique entouré d’une couronne radiale composée de lobules et de ductules parfois kystiques, présentant parfois des lésions prolifératives. Dans 30% des cas, la cicatrice radiale est associée à un carcinome canalaire in situ ou à un carcinome tubulaire. En échographie, elle se présente comme une zone mal circonscrite, ronde ou lobulaire, induisant une distorsion architecturale avec une échogénicité variable, plus souvent hypoéchogène, parfois associée à une atténuation postérieure (Fig. 12). Le diagnostic de ces lésions doit être basé sur l’examen histologique d’une biopsie percutanée. Lorsque l’examen histologique révèle un diagnostic de cancer associé, la tumeur peut être traitée immédiatement (y compris la biopsie du ganglion sentinelle en cas de cancer invasif). Lorsque l’examen histologique est négatif pour un cancer, une exploration chirurgicale est indiquée pour ne pas passer à côté d’une lésion maligne focale non détectée par la biopsie percutanée.
Lésions sclérosantes complexes. Échographie chez une jeune femme présentant une masse palpable, révélant une zone hyperéchogène avec des marges irrégulières et une ombre acoustique. Microbiopsie démontrant des lésions sclérosantes complexes bénignes comprenant des structures canalaires et un épithélium hyperplasique sans atypies suspectes, ainsi que plusieurs structures pseudo-papillaires, et une fibrose périductale localement inflammatoire
Adenose
L’adénose correspond à une hyperplasie de tous les constituants de l’unité lobulaire du canal terminal (cellules épithéliales, cellules myoépithéliales et tissu conjonctif), entraînant une augmentation de la taille et du nombre de lobules. L’adénose peut se présenter cliniquement sous la forme d’un gonflement mammaire à croissance lente. Dans la plupart des cas, elle n’est associée à aucun signe mammographique. L’adénose floride peut présenter un aspect radiographique multimicronodulaire. Des microcalcifications ponctuées peuvent également être observées. A l’échographie, l’adénose se présente comme une zone d’échogénicité variable, avec éventuellement des marges irrégulières (figure 13).
Adénose. Tuméfaction interne du sein droit de 15 mm de diamètre chez une femme de 45 ans, correspondant à une opacité mammographique mal délimitée associée à des microcalcifications ponctuées, évoluant très lentement sur une période de 4 ans. Echographie : zone d’échogénicité mixte, à prédominance hyperéchogène, de grand axe parallèle à la peau, ne modifiant pas le faisceau ultrasonore
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