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Étiologie et pathogénieHaut
L’iléus dynamique est défini comme l’arrêt du péristaltisme. Causes :
1) La péritonite, qui est le plus souvent due à :
a) une appendicite aiguë.
b) une perforation d’ulcère gastroduodénal.
c) une annexite chez la femme.
d) des maladies biliaires et pancréatiques.
e) Autres types de perforation gastro-intestinale (GI) (perforation colique, lésion pénétrante abdominale, maladie inflammatoire de l’intestin).
2) Colique néphrétique accompagnant des calculs rénaux ou une infection urinaire.
3) Maladies bilio-pancréatiques.
4) Troubles métaboliques (acidocétose chez les patients atteints de diabète sucré ou d’intoxication à l’éthanol, urémie, hypokaliémie ou hyperkaliémie, rarement porphyrie).
5) Hématome rétropéritonéal ou intrapéritonéal (par exemple, rupture d’un anévrisme aortique ou de la rate, fracture vertébrale).
6) Ischémie intestinale, qu’elle soit aiguë ou chronique. L’ischémie intestinale aiguë peut être sous-catégorisée comme embolique (ex : fibrillation auriculaire), thrombotique (due à une rupture de plaque), veineuse ou non occlusive (faible débit). L’ischémie chronique fait référence à la progression de l’athérosclérose des artères abdominales.
7) Les médicaments (opioïdes, anticholinergiques).
8) Maladies des organes situés dans la poitrine : Infarctus du myocarde, pneumonie lobaire inférieure.
Caractéristiques cliniquesTop
1. Symptômes : La triade caractéristique des symptômes de l’obstruction digestive comprend des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements, ainsi qu’une rétention de gaz et de selles. Il est important de qualifier la douleur de localisée ou généralisée, constante ou intermittente, et sourde/crampante ou vive, car cela peut aider à définir la cause sous-jacente et à déterminer si un traitement chirurgical urgent est nécessaire (Figure 6.1-15).
2. Signes :
1) Distension abdominale.
2) Absence de bruits péristaltiques (abdomen silencieux).
3) Hyperrésonance à la percussion.
4) Signes de péritonite (si c’est la cause) : Garde abdominale (augmentation du tonus musculaire abdominal, qui s’intensifie lors d’une légère pression), douleur lors d’une tentative de toux, sensibilité au rebond (douleur lors du retrait de la pression plus importante que lors de l’application de la pression), et fréquemment fièvre.
DiagnosticTop
Une confirmation rapide du diagnostic de péritonite est d’une importance cruciale car un retard dans l’intervention chirurgicale peut entraîner le développement d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique, d’une septicémie et d’une défaillance multiviscérale potentiellement mortelle. La cause de la maladie peut être suggérée par une histoire caractéristique ou un schéma de douleur typique. Il faut tenir compte des diverses causes d’obstruction gastro-intestinale mécanique et d’iléus pour établir un diagnostic différentiel.
Tests diagnostiques
1. Numération sanguine complète (NFS) : Chez les patients atteints de péritonite, on observe généralement une augmentation du nombre de globules blancs et de neutrophiles. Avec le temps, cela peut s’accompagner d’une augmentation de l’hématocrite et de l’hémoglobine en raison de la déshydratation progressive.
2. Tests biochimiques sanguins : Les électrolytes, les taux d’enzymes pancréatiques, les taux de glucose, les tests de la fonction hépatique, les tests de coagulation, les taux de lactate et les paramètres de la fonction rénale sont importants pour identifier la cause sous-jacente et les complications potentielles.
3. Études d’imagerie :
1) Les radiographies abdominales simples sont utiles pour démontrer la présence d’un iléus. Les films pris en position verticale (debout ou assis chez les patients gravement malades) ou en position couchée sur le côté (la vue la plus sensible) peuvent mettre en évidence de l’air libre intrapéritonéal, ce qui témoigne d’une perforation digestive (figure 6.1-16). Un « point de transition », proximal à la distension et au-delà duquel il y a une insuffisance de gaz intestinaux, peut aider à différencier une obstruction mécanique d’un iléus adynamique. D’autres éléments radiologiques sont moins caractéristiques.
2) L’échographie abdominale n’est pas l’examen de choix pour démontrer l’iléus, mais elle peut révéler un processus causal, comme une ascite, une appendicite ou une néphrolithiase, ainsi que des anomalies de la vésicule biliaire et du pancréas.
3) La tomodensitométrie (TDM) abdominale et pelvienne fournit des informations plus détaillées sur les causes de l’iléus adynamique, mais peut être omise si l’imagerie précédente et les signes ou symptômes désignent clairement la cause (par exemple, une perforation) et que le traitement ne sera pas autrement modifié.
4. La laparoscopie ou la laparotomie est parfois pratiquée dans les situations d’incertitude diagnostique.
TraitementHaut
Les patients présentant un iléus ou une obstruction doivent presque toujours être orientés vers une consultation chirurgicale. Un traitement médical est utilisé chez les patients souffrant de troubles métaboliques et chez certains patients présentant un iléus consécutif à une colique néphrétique (analgésiques), une pancréatite aiguë ou une ischémie intestinale. La prise en charge de soutien comprend une attention vigilante au statut liquidien et électrolytique, la minimisation de l’utilisation d’opioïdes et la mobilisation du patient si nécessaire. La décompression nasogastrique, conseillée comme universelle par certains chirurgiens, doit être au moins envisagée au cas par cas et peut être bénéfique pour les patients qui présentent des symptômes de nausées ou de vomissements et de distension. Chez les autres patients présentant des affections intra-abdominales aiguës entraînant une altération de la motilité intestinale, une laparotomie ou une laparoscopie avec une procédure chirurgicale appropriée est généralement pratiquée. Toute hypovolémie ou choc associé doit être pris en charge de manière agressive en attendant l’intervention chirurgicale.
FiguresTop
Figure 6.1-15. Le caractère de la douleur et de la garde abdominale dans certaines conditions associées à un iléus adynamique : A, perforation d’un ulcère gastroduodénal ; B, colique biliaire ; C, cholécystite aiguë ; D, pancréatite aiguë ; E, appendicite ; F, annexite ; G, perforation d’un diverticule sigmoïde ; H, colique néphrétique.
Figure 6.1-16. Radiographie abdominale simple en position debout incluant le diaphragme. Perforation de l’ulcère gastrique avec gaz libre visible (flèches) sous les deux hémidiaphragmes.
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