Hyperplasie atypique complexe : quand est-il approprié de référer ?

L’hyperplasie atypique complexe (CAH) de l’endomètre est considérée comme le précurseur du cancer endométrioïde de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent aux États-Unis. Cette maladie est le plus souvent diagnostiquée par les gynécologues qui évaluent les symptômes de saignements utérins anormaux chez les femmes préménopausées ou chez les femmes ménopausées qui présentent de nouveaux saignements. Des thérapies médicales, généralement des traitements à base de progestatifs, peuvent être utilisées, en particulier lorsque la préservation de la fertilité est souhaitée ou chez les patientes qui sont de mauvais candidats à la chirurgie. Cependant, le traitement le plus définitif reste la chirurgie avec hystérectomie totale pour deux raisons : Le CAH est associé à un risque de 28% de développement d’un cancer invasif, et un cancer invasif occulte coexiste fréquemment avec le CAH.1,2 Cela soulève une question pour les gynécologues : Compte tenu du risque de cancer occulte de l’endomètre, les patientes doivent-elles être orientées vers un gynécologue oncologue pour leur chirurgie ?

Quel est le risque de cancer ?

Le Dr Emma C. Rossi est professeur adjoint à la division de gynécologie oncologique de l'UNC-Chapel Hill.

Dr. Emma C. Rossi

Approximativement 43% des patientes ayant reçu un diagnostic préopératoire de CAH auront un cancer invasif diagnostiqué sur leur pièce d’hystérectomie2. Dans la majorité de ces cas, il s’agit de tumeurs de bas grade et peu invasives présentant un faible risque de métastases ganglionnaires. Cependant, environ 12 % des cas sont associés à des tumeurs profondément invasives et de haut grade. Des métastases ganglionnaires ont été observées chez environ 7 % des patientes présentant un CAH préopératoire qui ont été stadifiées au moment de l’hystérectomie.3

Quelle est la signification d’une malignité occulte en cas de CAH ?

Si les chirurgiens ont connaissance d’un cancer de l’endomètre en préopératoire ou en peropératoire, des décisions peuvent être prises concernant la stadification, en particulier la nécessité d’une lymphadénectomie. Les vertus de la stadification dans le cancer de l’endomètre est un sujet controversé et fréquemment débattu. Aucun bénéfice de survie (thérapeutique) de la lymphadénectomie n’a été observé dans les essais prospectifs lorsque les informations issues des résultats de la stadification ne sont pas utilisées pour guider le traitement adjuvant.4 Cependant, l’administration d’une chimiothérapie adjuvante est associée à une amélioration de la survie des patientes présentant des métastases ganglionnaires.5 Par conséquent, s’il existe un avantage à la stadification avec lymphadénectomie, c’est sa capacité à identifier les patientes qui ont le plus besoin de ce traitement systémique salvateur.

Toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre ne présentent pas le même risque d’héberger des métastases ganglionnaires et la majorité d’entre elles peuvent ne pas bénéficier d’une lymphadénectomie. Les patientes dont les tumeurs sont profondément invasives, de grade modéré ou élevé, d’une taille supérieure à 2 cm ou qui présentent une invasion de l’espace lymphovasculaire ont un risque plus élevé de métastases ganglionnaires. Les femmes présentant des tumeurs de bas grade, peu invasives et de moins de 2 cm ont un risque extrêmement faible de métastases.6 Ces critères sont couramment utilisés pour stratifier les femmes à faible risque et minimiser les procédures de lymphadénectomie inutiles. Il convient de noter que ces trois caractéristiques de faible risque doivent être présentes pour que le profil de risque soit négligeable. La constatation d’une tumeur invasive de grade 1 ne suffit pas à elle seule à exclure des métastases ganglionnaires potentielles, en particulier dans le cas de cancers de grande taille ou profondément invasifs.

Comment le diagnostic peut-il être posé en préopératoire ou en peropératoire ?

L’étalon-or pour discriminer l’HCA du cancer de l’endomètre est la pathologie chirurgicale définitive. Cependant, si les chirurgiens attendent que ces résultats soient disponibles, ils ont perdu l’opportunité de mettre la patiente au stade sans la soumettre à une seconde chirurgie. La découverte préopératoire d’un cancer peut être augmentée en effectuant un curetage diagnostique plutôt que de s’en remettre à l’échantillonnage de la biopsie endométriale au cabinet.7 Ceci est probablement dû à l’augmentation du volume de tissu retiré avec la dilatation et le curetage, et à une réduction du risque d’erreur d’échantillonnage. L’ajout de l’hystéroscopie au curetage n’améliore pas la détection du cancer. L’IRM préopératoire pour évaluer la profondeur de l’invasion myométriale a été décrite dans des cas de cancer de l’endomètre connu ; cependant, son rôle dans la discrimination entre l’HCA et le cancer invasif n’est pas bien étudié.

La coupe congelée peropératoire est couramment employée pour évaluer la pièce d’hystérectomie à la recherche d’un cancer afin de trier les patientes pour la stadification pendant cette même chirurgie. Cependant, la précision de la coupe congelée par rapport à la pathologie définitive n’est que d’environ 50 %.8 Cela signifie qu’au moins la moitié des femmes atteintes de CAH auront un résultat faussement négatif à la coupe congelée et auront perdu l’opportunité d’une stadification lors de la même intervention. L’imprécision de la coupe congelée est souvent négligée par les chirurgiens qui peuvent penser qu’il s’agit d’une procédure diagnostique très simple. En réalité, la caractérisation de l’HCA et du cancer invasif est techniquement difficile et repose sur des coupes multiples et une expérience significative en pathologie gynécologique.9

Toutes les patientes atteintes d’HCA devraient-elles être référées et stadifiées ?

Une alternative à la confiance dans le processus de coupe congelée et ses imprécisions inhérentes serait de stadifier systématiquement toutes les femmes atteintes d’HCA, sachant qu’environ 40 % d’entre elles ont un cancer occulte et que plus d’un tiers d’entre elles auront des caractéristiques à haut risque pour les métastases ganglionnaires. Cependant, en raison des risques associés à la lymphadénectomie, en particulier le lymphœdème, la plupart des gynécologues oncologues ne mettent pas systématiquement en scène les patientes présentant une HCA préopératoire avec une lymphadénectomie complète.

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