Abstract
Les enfants présentant des infections probables de la peau et des tissus mous ou invasives associées à la communauté.Les enfants présentant des infections probables de la peau et des tissus mous ou des infections invasives à Staphylococcus aureus associées à la communauté ont été randomisés pour recevoir des mesures d’hygiène quotidiennes de routine avec ou sans « bains d’eau de Javel » deux fois par semaine pendant 3 mois. Dans les 12 mois, une récidive médicalement assistée est survenue chez 84 des 495 (17%) enfants utilisant des bains d’eau de Javel, contre 103 des 492 (21%) participants du groupe témoin (P = 0,15).
Le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline associé à la communauté (SARM-CA) est un pathogène commun récupéré chez les patients souffrant d’une infection de la peau et des tissus mous (ITSS) . Les infections récurrentes de la peau et des tissus mous sont fréquentes chez les personnes en bonne santé et touchent jusqu’à 50 % des patients. Actuellement, il n’y a pas de consensus concernant les recommandations pour prévenir les ITSS récurrentes .
Certains dermatologues recommandent que les enfants atteints d’eczéma se baignent dans de l’eau dans laquelle de l’hypochlorite a été ajouté (« bain d’eau de Javel ») pour prévenir les infections cutanées récurrentes . Nous avons cherché à déterminer si les bains d’eau de Javel et les mesures d’hygiène étaient plus efficaces que les mesures d’hygiène seules pour prévenir la récurrence des ITSS chez les enfants. Nous avons également déterminé la fréquence de la colonisation par S. aureus à 3 sites différents chez les patients à la présentation.
Méthodes
Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé en simple aveugle chez les enfants de mesures d’hygiène de routine comparées à des mesures d’hygiène de routine plus des bains de blanchiment dans la prévention des ITSS récurrentes nécessitant une attention médicale. L’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel du Baylor College of Medicine.
Patients
Les enfants en bonne santé, âgés de 3 mois à 18 ans, traités au Texas Children’s Hospital (TCH) pour une ITSS à S. aureus ou une infection invasive présumée étaient éligibles pour le recrutement. Les critères d’exclusion comprenaient (1) une déficience immunitaire ou une autre condition sous-jacente autre qu’une maladie réactive des voies respiratoires ou un eczéma non compliqué ; (2) des antécédents de ≥4 ITSS antérieures ; (3) des familles employant déjà des bains d’eau de Javel ; (4) des familles sans baignoire, eau courante, téléphone ou médecin traitant ; (5) des familles dans lesquelles personne ne parlait ou ne lisait l’anglais.
Groupes de prévention
Un des 2 groupes de prévention a été sélectionné au hasard avant d’approcher la famille. Deux formulaires de consentement et matériels d’étude distincts ont été utilisés. Pour le groupe randomisé pour les mesures d’hygiène de routine uniquement, le consentement a été obtenu en utilisant la version des mesures d’hygiène uniquement, et des documents écrits détaillant les mesures d’hygiène ont été fournis.
Les patients inscrits dans le bras bain de blanchiment plus mesures d’hygiène ont reçu une version du formulaire de consentement décrivant les mesures d’hygiène plus une description des procédures du bain de blanchiment (données supplémentaires). Les familles ont reçu un gallon d’eau de Javel (Clorox-Regular 6,0 % d’hypochlorite) et ont reçu pour instruction d’ajouter 5 ml d’eau de Javel pour chaque gallon d’eau du bain. (L’hypochlorite de sodium tue S. aureus in vitro à des concentrations diluées). Les familles ont reçu pour instruction de baigner leur enfant dans le bain d’eau de Javel deux fois par semaine pendant 15 minutes et d’appliquer une crème hydratante après le bain.
Les informations démographiques et cliniques ont été enregistrées sur des formulaires de collecte de données standardisés. Les données ont été saisies dans une base de données informatique sécurisée. Les familles devaient suivre les instructions pendant 3 mois et appeler si leur enfant présentait une infection récurrente SSTI ou une infection invasive médicalement assistée (MA). Une infection médicalement assistée était définie comme une infection pour laquelle la famille a demandé une attention médicale pour son enfant par son médecin de soins primaires ou un autre professionnel de la santé.
Une deuxième infirmière de recherche aveugle au groupe de prévention a contacté les familles à 2 semaines et 3, 6 et 12 mois après l’inscription pour obtenir des informations sur les ITSS MA. Les questions portaient également sur les effets indésirables des procédures de prévention, tels que l’irritation de la peau ou des yeux. Les familles ont été suivies jusqu’à 12 mois ou jusqu’à la première ITSS-MA.
Cultures
Les cultures cliniques ont été traitées dans le laboratoire de microbiologie clinique du TCH et conservées congelées dans le laboratoire des maladies infectieuses . Les cultures de colonisation ont été obtenues à partir des narines antérieures, du pharynx et de l’aine à l’aide d’écouvillons Culturette séparés et plaquées directement sur de la gélose tryptic soja au sang de mouton, de la gélose au sel de mannitol et de la gélose MRSA select (MRSASelect, Bio-Rad Laboratories, Redmond, Washington). Après une incubation d’une nuit, les isolats de S. aureus ont été identifiés à l’aide de la morphologie des colonies et d’une carte d’agglutination rapide au latex (kit StaphTEX Blue, Hardy Diagnostics, Santa Maria, Californie).
Calcul de la taille de l’échantillon et analyse des données
Nous devions inscrire 482 enfants dans chaque bras pour détecter une réduction de 50 % des récurrences avec une puissance de 90 %, en supposant un taux de récurrence à 12 mois de 14 % dans le groupe hygiène seule.
Les variables de base entre les groupes ont été comparées à l’aide du test t de Student et du test χ2. Le temps jusqu’à la réinfection a été estimé à l’aide de courbes de Kaplan-Meier et les strates ont été comparées à l’aide du test log-rank. Un modèle de risques proportionnels de Cox a été utilisé pour estimer les taux de risque non ajustés et ajustés pour le groupe de traitement et l’âge. L’analyse était basée sur l’intention de traiter. Les enfants perdus de vue n’étaient pas considérés comme ayant eu un MA-SSTI à 12 mois. Un modèle de régression multivariable à risques proportionnels de Cox a été utilisé pour estimer simultanément le risque de réinfection par groupe de traitement et par groupe d’âge. Les logiciels SAS pour Windows, version 9.3 (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord) et True Epistat (Epistat Services, Richardson, Texas) ont été utilisés pour les analyses statistiques.
RESULTATS
Caractéristiques des patients
Du 16 juin 2009 au 24 janvier 2012, 4238 enfants ont été dépistés et 987 enfants ont été inscrits. La majorité des enfants étaient < âgés de 2 ans. Plus de 90 % des infections dans chaque groupe étaient des ITSS ; le SARM a été isolé des cultures cliniques chez 63 % à 70 % des enfants (tableau 1). Aucun isolat n’a été identifié chez 50 enfants, et aucune culture du site primaire n’a été obtenue chez 14 enfants. La répartition des sites d’abcès était similaire entre les 2 groupes (tableau supplémentaire 1).
Caractéristiques démographiques et cliniques sélectionnées des patients de l’étude
| Caractéristiques . | Bain de Javel (n = 495) . |
Mesures d’hygiène courantes (n = 492) . |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Age, y, médiane (fourchette) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) | ||||
| Race, nbre. | ||||||
| Afro-américain | 157 | 138 | Blanc | 159 | 142 | |
| Hispanique | 162 | 208 | Asiatique | 14 | 3 | Autre | 3 | 1 | Type d’infection, Non. |
| STI | 466 (94%) | 457 (93%) | ||||
| Invasive | 29 | 35 | ||||
| Isolée, Nb. | ||||||
| MSA | 349 (70%) | 313 (64%) | MSSA | 104 | 124 | |
| Autrea | 12 | 21 | ||||
| Aucun | 30 | 34 | ||||
| Caractéristique . | Bain de Javel (n = 495) . |
Mesures d’hygiène courantes (n = 492) . |
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| Age, y, médiane (fourchette) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) |
| Race, nbre. | ||
| Afro-américain | 157 | 138 | Blanc | 159 | 142 |
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| Asiatique | 14 | 3 | Autre | 3 | 1 | Type d’infection, Non. |
| STI | 466 (94%) | 457 (93%) |
| Invasive | 29 | 35 |
| Isolée, Nb. | ||
| MSA | 349 (70%) | 313 (64%) |
| MSSA | 104 | 124 |
| Othera | 12 | 21 |
| Aucune | 30 | 34 |
Abréviations : SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; MSSA, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ; SSTI, infection de la peau et des tissus mous.
a Les autres organismes étaient : Streptococcus pyogenes (n = 12), Eikenella corrodens (n = 3), Escherichia coli (n = 3), streptocoque du groupe C ou G (n = 3), Pseudomonas aeruginosa (n = 2), espèces d’Enterococcus (n = 3), staphylocoque à coagulase négative (n = 7) et flore mixte (n = 1).
Caractéristiques démographiques et cliniques sélectionnées des patients de l’étude
| Caractéristiques . | Bain de Javel (n = 495) . |
Mesures d’hygiène courantes (n = 492) . |
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| Age, y, médiane (fourchette) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) | ||||
| Race, nbre. | ||||||
| Afro-américain | 157 | 138 | Blanc | 159 | 142 | |
| Hispanique | 162 | 208 | Asiatique | 14 | 3 | Autre | 3 | 1 | Type d’infection, Non. |
| STI | 466 (94%) | 457 (93%) | ||||
| Invasive | 29 | 35 | ||||
| Isolée, Nb. | ||||||
| MSA | 349 (70%) | 313 (64%) | MSSA | 104 | 124 | |
| Autrea | 12 | 21 | ||||
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| Caractéristique . | Bain de Javel (n = 495) . |
Mesures d’hygiène courantes (n = 492) . |
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| Age, y, médiane (fourchette) | 1,80 (0,27-17,9) | 1,92 (0,26-18,8) |
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| Afro-américain | 157 | 138 | Blanc | 159 | 142 |
| Hispanique | 162 | 208 |
| Asiatique | 14 | 3 | Autre | 3 | 1 | Type d’infection, Non. |
| STI | 466 (94%) | 457 (93%) |
| Invasive | 29 | 35 |
| Isolée, Nb. | ||
| MSA | 349 (70%) | 313 (64%) |
| MSSA | 104 | 124 |
| Othera | 12 | 21 |
| Aucune | 30 | 34 |
Abréviations : SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; MSSA, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ; SSTI, infection de la peau et des tissus mous.
a Les autres organismes étaient : Streptococcus pyogenes (n = 12), Eikenella corrodens (n = 3), Escherichia coli (n = 3), streptocoque du groupe C ou G (n = 3), Pseudomonas aeruginosa (n = 2), espèces d’Enterococcus (n = 3), staphylocoque à coagulase négative (n = 7) et flore mixte (n = 1).
Résultats de la colonisation
Dans l’ensemble, 557 des 987 (56 %) enfants étaient colonisés par S. aureus à ≥1 site. Le site le plus fréquemment colonisé était l’aine (379/987), suivi du nez (215/987) et de la gorge (167/987) (tableau supplémentaire 2). La colonisation par le SARM était plus fréquente que celle par le S. aureus sensible à la méthicilline (SASM) dans l’aine et la gorge, mais l’inverse était vrai pour le nez. Dix-huit enfants étaient colonisés à la fois par le SARM et le MSSA à ≥1 site.
Les taux de colonisation diminuaient avec l’âge (P < ,001 ; tableau supplémentaire 3). Les enfants < 6 ans étaient plus susceptibles (328/716 ) que les enfants > 6 ans (69/253 ) d’être colonisés par SARM uniquement (P < ,001). Les taux de colonisation par S. aureus, quel que soit le site, variaient de manière significative chez les enfants dont la culture clinique a révélé la présence de SARM, de MSSA, d’un autre organisme ou d’aucun isolat cultivé (P < .001 ; figure supplémentaire 1).
Récidive médicalement assistée
Dans l’ensemble, 187 des 987 patients ont eu une infection MA (19,0 %, intervalle de confiance à 95 %, 16,6 %-21,5 %) dans les 12 mois. Le risque de réinfection ne différait pas significativement entre le groupe des bains de javel (84/495 ) et le groupe d’hygiène (103/492 ) (P = 0,15). Les résultats étaient similaires si l’on analysait uniquement les enfants dont le S. aureus avait été isolé à partir de la culture clinique. Pour les récidives avec résultats de culture, S. aureus a été retrouvé chez 35 enfants dans le groupe hygiène seulement et chez 26 enfants dans le groupe bain de Javel. Une incision et un drainage ont été pratiqués chez 35 et 37 enfants présentant des récidives de MA-SSTI dans les groupes bain de Javel et hygiène seule, respectivement.
Le taux de récidive des enfants présentant des infections à SARM (138/662 ) par rapport aux infections à MSSA (44/228 ) n’était pas différent. Les taux de récurrence étaient significativement différents (P = 0,018) parmi les enfants lorsque le nombre de sites colonisés par S. aureus était comparé (aucun site : 68/429 ; 1 site : 86/376 ; 2 sites : 26/121 ; 3 sites : 10/30 ).
Le risque de réinfection chez les patients ≤1,86 ans était environ 2,1 fois supérieur à celui des patients >1,86 ans (division médiane) (P < ,0001 ; figure supplémentaire 2). Des récidives sont survenues chez 15,6 % (46/294) des enfants afro-américains, 19,6 % (72/368) des enfants hispaniques et 23,9 % (72/301) des enfants blancs (P = 0,04).
Aucun problème de sécurité sérieux n’a été identifié. Une peau sèche chez quelques enfants et des yeux brûlants chez un patient (probablement des allergies selon les parents) ont été les seuls effets indésirables signalés.
DISCUSSION
Les infections à AC-MRSA ont été associées à une augmentation apparente du nombre d’enfants présentant des ITSS récurrentes. Dans notre étude, près de 20 % des enfants ont eu une ISTM récurrente dans l’année. Les jeunes enfants infectés étaient plus susceptibles d’être colonisés par S. aureus et d’avoir une infection récurrente. En outre, plus le nombre de sites colonisés lors de l’inscription était élevé, plus la probabilité d’une récurrence de l’AMS était grande. Il est logique qu’une intervention qui affecte les zones du corps en dessous de la taille soit nécessaire pour une stratégie de prévention réussie, étant donné que l’aine est un site commun colonisé par S. aureus chez les enfants présentant une ITSS .
Fritz et al ont constaté qu’un régime de 5 jours de mupirocine intranasale deux fois par jour, de lavages corporels quotidiens avec des bains de solution de chlorhexidine à 4 % et d’éducation à l’hygiène pour tous les membres d’une famille diminuait significativement l’incidence d’une récidive documentée par un médecin à 12 mois, à 36 % des enfants contre 55 % des enfants (P = 0,03), si seul l’enfant index recevait ces mesures. Ce régime est attrayant, mais S. aureus peut développer une résistance à ces agents.
Dans la présente étude, les bains d’eau de Javel deux fois par semaine pendant 15 minutes pendant 3 mois plus les mesures d’hygiène ont effectivement entraîné une réduction des récidives d’ITSS-MA (17 %) par rapport aux mesures d’hygiène seules (21 %) dans l’année suivant l’inscription, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative.
Notre essai comportait plusieurs limites. Nous avons été limités dans la détection des diminutions des récidives de MA-SSTI <50% en raison de la grande taille de l’échantillon nécessaire. Des pertes de suivi ont eu lieu mais étaient équivalentes dans chaque bras de l’étude. Nous n’avons pas pu contacter 21 patients après l’enrôlement. La dilution de l’hypochlorite de sodium peut avoir été sous-optimale mais était basée sur les recommandations de certains dermatologues . Les visites médicales pour des infections récurrentes ont été confirmées, mais dans la plupart des cas, les résultats des cultures n’étaient pas disponibles. Aucun problème de sécurité n’a été identifié, mais nous n’avons pas pu évaluer adéquatement la conformité.
En résumé, pour les enfants normaux se présentant au TCH pour des infections probables à S. aureus, la plupart des infections étaient dues à SARM et près de 60% des enfants étaient colonisés à ≥1 site avec S. aureus. Un âge plus jeune et des sites multiples de colonisation étaient associés à la récurrence. Les bains de javel et l’éducation à l’hygiène sur une période de 3 mois ont été associés à une diminution d’environ 20 % des récidives d’ITSS-MA par rapport à l’éducation à l’hygiène seule lorsqu’elle était employée pendant 3 mois, mais cette réduction n’était pas significative. Aucun effet indésirable des bains de javel n’a été identifié.
Notes
Remerciements . Nous remercions les chirurgiens pédiatriques, le personnel du bloc opératoire, ainsi que les médecins et le personnel du centre d’urgence pour leur aide dans la réalisation de cette étude.
Soutien financier. Ce travail a été soutenu par le Thrasher Research Fund (numéro de bourse 02828-5) et, en partie, par le Dan L. Duncan Institute for Clinical and Translational Research, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.
Conflits d’intérêts potentiels. Tous les auteurs : Aucun conflit signalé.
Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE de divulgation des conflits d’intérêts potentiels. Les conflits que les rédacteurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués
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