EM@3AM : Surdosage en salicylate

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Une femme de 22 ans se présente aux urgences après avoir pris un flacon entier de médicament inconnu il y a environ une heure et demie. Elle déclare que son petit ami a rompu avec elle et qu’elle voulait mettre fin à sa vie. Elle décrit une sensation de bourdonnement dans les oreilles et une légère nausée, sans vomissement. Elle reconnaît avoir pris un flacon de pilules mais refuse de dire de quoi. Elle nie la prise conjointe de tout autre médicament, drogue ou alcool.

Triage des signes vitaux (VS) : TA 122/75, FC 115, T 99,8 Oral, RR 32, SpO2 99% sur RA.

La patiente semble bien et non toxique. Elle est tachypnéique sans augmentation du travail respiratoire. Elle est en larmes lorsqu’on l’interroge mais ne présente pas d’autres plaintes pour le moment.

Quel est le surdosage médicamenteux le plus probable ? Quelle est la prochaine étape de votre évaluation et de votre traitement ? Quels tests de laboratoire souhaitez-vous demander ?

Réponse : Aspirine (acide acétylsalicylique )

Contexte

• L’aspirine est largement disponible en vente libre et se trouve dans de nombreux médicaments et formulations
  • Exemples : Huile de gaulthérie, Subsalicylate de Bismuth, Poudre BC, Goody’s
• Possibilité de surdosage facile en raison de sa disponibilité

Mécanisme d’action

• Analgésique, antipyrétique, propriétés anti-inflammatoires dues à l’inhibition de l’enzyme cyclooxygénase (COX)
• Les salicylés provoquent une inhibition de la phosphorylation oxydative, une augmentation de l’excrétion rénale de bicarbonate, une lipolyse, conduisant à une acidose métabolique
• L’activation de la moelle au sein du tronc cérébral entraîne une hyperventilation (tachypnée) aboutissant à une alcalose respiratoire
• Ce sont ces deux mécanismes qui conduisent à l’alcalose respiratoire/acidose métabolique mixte

Image reproduite avec la permission de Rosh Review

Histoire/Examen

• Considérer les coingestions, et demander au patient s’il a pris d’autres pilules/médicaments
  • Approximativement 1/3 des adultes qui font une surdose intentionnelle d’aspirine ingèrent également d’autres substances
• Demander la source et la quantité car les concentrations de salicylate varient considérablement selon la formulation
  • Une cuillère à café (5 ml) d’huile de gaulthérie contient environ 7 g de salicylate, ce qui équivaut à 21.7 comprimés d’aspirine pour adultes
  • Le salicylate de bismuth (ingrédient actif de Pepto-Bismol) contient 8,7 mg d’acide salicylique par mL. Peut entraîner une toxicité chronique/aiguë en particulier chez les nourrissons
• Dans les ingestions aiguës, les premiers symptômes de toxicité comprennent : acouphènes, tachypnée, perte d’audition, vertiges et nausées/vomissements,
  • Généralement dans les 1 à 2 heures suivant l’ingestion aiguë
• Les symptômes subséquents qui surviennent à une concentration sérique de salicylate plus élevée comprennent : hyperpyrexie, diaphorèse, altération de l’état mental (convulsions, agitation, léthargie), hypoglycémie, œdème pulmonaire non cardiogénique et choc
  • Concentrations sériques >150 mg/kg
• L’insuffisance rénale aiguë (IRA) peut entraîner une surdose de salicylate, même avec des doses thérapeutiques ; ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées
• Toxicité chronique
  • Important d’interroger les patients (en particulier les personnes âgées) sur l’ingestion chronique/répétée de salicylate car cela est plus grave et associé à une mortalité plus élevée que les surdoses aiguës ; ces patients ont tendance à avoir de multiples problèmes médicaux
  • La toxicité se produit à des doses plus faibles que la toxicité aiguë et les symptômes peuvent être prolongés
  • La durée des symptômes peut être prolongée et imiter une infection
    • Fièvre, tachypnée, perturbation acido-basique, œdème pulmonaire non cardiogénique

Différentiel

• Considérer les causes toxicologiques et non toxicologiques
• Infection/Septicémie, insuffisance rénale, maladie du foie, toxicité du monoxyde de carbone, toxicité du cyanure, toxicité de la metformine, toxicité du fer, INH, DKA, acidocétose alcoolique, syndrome de Reye, toxicité des bêta-agonistes

Diagnostics

• Laboratoires/Imagerie : NFS, fonctions rénale et hépatique, électrolytes, VBG, concentration sérique de salicylate, taux d’APAP, taux d’EtOH, radiographie pulmonaire
• Concentration sérique de salicylate
  • Agestion aiguë :
    • >30 mg/dl = Acouphènes
    • > 90-100 mg/dl = Toxicité importante
  • Agestion chronique :
    • 40-60 mg/dl = Toxicité significative
  • VBG/ABG
    • L’alcalose respiratoire survient tôt
    • L’acidose métabolique survient plus tard
  • BMP
    • Evaluer K+, glucose, Mg et Phos
    • Créatinine : Évaluer la fonction rénale
  • Rayon radiographique du thorax
    • Obtenir en cas de signes cliniques d’œdème pulmonaire

  Tomodensitométrie de la tête

  • Dépend du tableau clinique ; doit être envisagée si le SAM ou un défaut neurologique focal ne peut être attribué à une cause non cérébrale (ex. hypoglycémie)

Traitement

• ABCD
  • Airway/Breathing
    • Éviter l’intubation à moins de signes clairs d’insuffisance respiratoire. La sédation entraîne un émoussement de la pulsion respiratoire compensatoire qui peut aggraver l’acidose et conduire à une décompensation clinique.
    • Si l’intubation est nécessaire, il est impératif de maintenir l’hyperventilation
  • Circulation
    • Peut être hypotendu en raison de pertes de liquide sensibles/insensibles et d’une vasodilatation inappropriée. Donner des fluides en fonction des besoins. Si la pression artérielle ne répond pas aux fluides, commencer les presseurs

  Décontamination

  • Le charbon actif (1g/kg jusqu’à 50 g) absorbe efficacement l’aspirine et doit être envisagé dans les 2 heures suivant l’ingestion chez les patients ayant un état mental normal, tolérant la PO, et qui présentent un faible risque d’aspiration
  • Peut être administré via des tubes NG/OG chez les patients intubés
• Appeler un toxicologue/centre antipoison dès le début du traitement
• Alcalinisation plasmatique et urinaire
  • Méthode primaire d’élimination des salicylates
  • . méthode d’élimination des salicylates
  • Mécanisme d’action
    • L’acide acétylsalicylique est un acide faible (pKa 5) et a tendance à être absorbé dans les environnements acides
    • Le bicarbonate de sodium est utilisé pour augmenter le pH urinaire (7.5) pour diminuer la réabsorption tubulaire rénale et ainsi excréter la toxine par voie rénale
    • Seules les molécules unionisées peuvent traverser la bicouche phospholipidique
      • Si la toxine pKa < pH de l’environnement, la base conjuguée ionisée (anion) de l’aspirine sera piégée dans l’urine et incapable de traverser la bicouche phospholipidique des cellules tubulaires rénales
    • Équation de Henderson-Hasselbach : pH= pKa+ log (A-/HA)
    • Consultez http://www.emdocs.net/toxcards-absorption-toxicokinetics/ pour une plongée plus profonde
  • Bicarbe de sodium IV
    • Bolus initial : 1-2 mEq/kg IVP sur 1 à 2 minutes
    • Infusion : 3 ampères (150 mEq) avec 40-50 mEq de KCl dans 1 L de D5W à 150-200 mL/h (ou 2x entretien en pédiatrie)
  • « 5,4,3,2,1 » Pneumonique
    • 5- D5W
    • 4- 40 mEq KCL
    • 3- 3 ampères de bicarbonate de sodium
    • 2- 2 x le taux d’entretien
    • 1- Mélangé dans un sac de 1 L de D5W
  • But de pH sérique 7.45-7,55
  • Phosphore urinaire cible >7,5
• Corriger le K+ à des concentrations normales élevées. Important pour l’excrétion des salicylates
• Rapprovisionner le glucose, le Mg et le Phos selon les besoins
• Hémodialyse
  • Norme de soins pour les patients qui sont gravement malades, dont l’état mental est altéré ou qui ont un œdème pulmonaire
    • L’élimination de l’aspirine se fait par les reins, par conséquent, l’insuffisance rénale est une indication absolue pour l’hémodialyse
  • Envisager l’HD chez les patients qui présentent une aggravation de la dysfonction acide/base malgré un traitement agressif
  • La concentration sérique aiguë. Concentration >90 mg/dl
  • Concentration sérique chronique >60 mg/dl
• Vérifier le taux sérique d’AAS toutes les 2 heures jusqu’à ce que la concentration diminue, puis toutes les 4-6 heures jusqu’à ce que le taux soit non toxique

Disposition

• Continuer le traitement jusqu’à ce que la concentration de salicylate soit <30 mg/dl
• Partir des urgences en cas d’amélioration clinique, d’absence de dérèglement acido-basique significatif, et des taux de salicylate en tendance à la baisse avec au moins deux taux <30 mg/dL
• Si malgré le traitement, les symptômes du patient continuent de s’aggraver ou les concentrations de salicylate augmentent, le patient doit être admis
• Si le surdosage était délibéré, obtenir une consultation psychiatrique avant la sortie

Une femme de 27 ans ayant des antécédents de dépression se présente avec des douleurs abdominales et des acouphènes. Elle dit être triste car son mari a récemment divorcé. Elle nie avoir des idées homicides ou des hallucinations. Elle a pris intentionnellement 18 comprimés d’aspirine de 324 mg environ six heures avant son arrivée. Ses signes vitaux sont les suivants : T 100.1ºF, BP 125/85 mm Hg, P 104 battements/minute, RR 26 respirations/minute, et saturation en oxygène 99% à l’air ambiant. Ses selles sont négatives à l’hémoccult. Son taux de salicylate sérique est de 39 mg/dL. La toxicologie et la psychiatrie sont consultées. Du bicarbonate de sodium est administré. Quel est le critère d’évaluation de l’administration de bicarbonate de sodium ?

A) Arrêt des acouphènes

B) Bicarbonate sérique > 25 mmol/L

C) pH sérique 7,45 à 7,55

D) pH urinaire 7,45 à 7,55

Réponse : C

Les signes et symptômes cliniques de la toxicité aiguë aux salicylates sont observés à des taux de salicylates sériques supérieurs à 30 mg/dL (la marge thérapeutique est de 10 à 20 mg/dL). Ce taux est corrélé à une ingestion de > 150 mg/kg de salicylates. Les salicylates sont présents dans une variété de médicaments tels que les analgésiques, les antipyrétiques, les antidiarrhéiques, les traitements contre l’acné, les préparations à base de plantes chinoises, les rinçages antiseptiques oraux et les onguents topiques (par exemple, l’huile de gaulthérie). Les premières manifestations de toxicité comprennent des symptômes otiques (par exemple, acouphènes), des nausées, des vomissements, de la fièvre et de la diarrhée. D’autres signes cliniques peuvent inclure des vertiges, du délire, des convulsions, de la léthargie, un œdème cérébral et un coma. La toxicité des salicylates provoque classiquement une perturbation mixte acide-base commençant par une alcalose respiratoire primaire. Ceci est dû à la stimulation du centre respiratoire médullaire, provoquant une hyperventilation. Au fil du temps, le découplage de la phosphorylation oxydative entraîne une hyperthermie et une acidose métabolique à trou anionique élevé. La prise en charge implique la gestion des voies aériennes, la réanimation liquidienne, la décontamination gastrique et l’alcalinisation pour des taux de salicylate sérique > 40 mg/dL. Ceci est obtenu par un bolus initial de 1 à 2 mEq/kg de bicarbonate de sodium suivi d’une perfusion avec 3 ampoules (150 mEq) de bicarbonate de sodium dans 1 L de dextrose à 5% dans l’eau (D5W) à un débit de 1,5 à deux fois le débit d’entretien. Ce traitement est titré pour atteindre un pH sérique de 7,45 à 7,55 ou un pH urinaire de 7,50 à 8,0. Les indications d’hémodialyse en cas de toxicité aux salicylates sont les suivantes : œdème pulmonaire, acidose métabolique sévère, altération de l’état mental, coagulopathie, insuffisance rénale, détérioration clinique malgré les soins de soutien et taux absolu de salicylate sérique > 100 mg/dL dans les intoxications aiguës et > 60 mg/dL dans les intoxications chroniques.

Lien du site web de la revue Rosh

Lectures complémentaires:

FOAMed :

emDocs Pearls and Pitfalls

Tox Card

REBEL EM

ALiEM

LIFTL

CORE EM

Katz KD, O’Connor AD. GUIDE DE TOXICOLOGIE MÉDICALE DE L’EMRA ET DE L’ACMT. Irving, Tx : EMRA ; 2018.

Cydulka RK, Fitch MT, Nogar JN. et al. Manuel de médecine d’urgence Tintinallis. 8th ed. New York, NY : McGraw-Hill Education ; 2018.

Cydulka RK.