DISCUSSION
Le placenta percreta est la forme la plus extrême du placenta accreta et constitue une complication rare mais grave de la grossesse. Le placenta accreta est une fixation ou une invasion placentaire anormale dans le myomètre.1 Trois degrés ont été décrits : le placenta accreta vrai, où les villosités adhèrent au lit myométrial sans invasion ; le placenta increta, où les villosités envahissent le muscle ; et le placenta percreta, où il y a une pénétration de pleine épaisseur du myomètre2.
L’incidence du placenta accreta est passée de 1 pour 30739 entre 1930 et 1950 à 1 pour 7270 dans les années 19703. L’incidence du placenta percreta a été estimée à environ 1 pour 90 000 accouchements,4 ce qui équivaudrait à environ six cas par an au Royaume-Uni.
Les facteurs prédisposant au développement du placenta accreta comprennent : une césarienne antérieure, un curetage utérin, un retrait manuel du placenta et un placenta praevia.5 L’incidence croissante du placenta accreta peut être due à la fréquence accrue des accouchements par césarienne.6,7
La présentation clinique du placenta accreta dépend du degré de pénétration du placenta dans l’utérus et comprend des saignements vaginaux, une rupture utérine, une hémorragie intra-abdominale et une invasion de la vessie.7 L’échographie a été utilisée pour évaluer l’utérus dans les grossesses présentant un risque de placenta accreta. Cependant, l’étendue de l’implication extra-utérine n’a pas pu être démontrée de manière cohérente.1,8 Ainsi, l’échographie est utile dans le contexte aigu pour la détection du liquide intrapéritonéal, mais ne peut pas diagnostiquer de manière fiable le placenta percreta.
Rétrospectivement, les symptômes des voies urinaires éprouvés par notre patiente pourraient être considérés comme un » avertissement » et être dus à une irritation de la vessie par le placenta envahissant. Cependant, si aucun saignement n’était survenu à ce stade, il est peu probable que l’échographie aurait permis de diagnostiquer le problème.
Ce cas démontre également à quel point une jeune patiente peut compenser une perte de sang importante. Une décompensation rapide peut se produire et une surveillance étroite est essentielle si une hémorragie continue est suspectée. La présence d’un placenta accreta augmente la mortalité maternelle de 10%. Dans le rapport sur les décès maternels publié en 20019, deux décès étaient attribuables au placenta accreta. Dans l’un de ces cas, malgré l’anticipation de l’hémorragie et des soins exemplaires, la patiente est tout de même décédée d’une perte de sang massive.
L’hémopéritoine et la rupture utérine dus au placenta percreta nécessitent généralement une hystérectomie. La chirurgie conservatrice a été décrite et comprend la résection localisée du site d’implantation placentaire, le surjet, la dissection émoussée et les techniques d’emballage.1,7 Cependant, ces techniques ont été associées à une mortalité plus élevée, et leur utilisation est probablement limitée aux accreta moins étendus, où les saignements sont minimes.7
Le placenta percreta est rare, mais le nombre de césariennes augmente, tout comme le nombre de femmes à risque. Le placenta percreta doit être envisagé chez la patiente gravide présentant des facteurs de risque de fixation anormale du placenta et se présentant avec des douleurs abdominales et des signes d’hémorragie. Un diagnostic précoce et une prise en charge chirurgicale rapide peuvent réduire la mortalité maternelle.