Dosage de la phénytoïne

Révision médicale de Drugs.com. Dernière mise à jour le 28 mars 2019.

Dose habituelle pour adulte pour les crises d’épilepsie

Formulation à libération prolongée (100 mg par capsule) :
-DOSAGE QUOTIDIEN DIVISÉ:
Dose initiale (chez les patients non traités antérieurement par ce médicament) : 1 gélule par voie orale 3 fois par jour ; la posologie est ensuite adaptée aux besoins individuels
Dose d’entretien : Pour la plupart des adultes, la dose d’entretien satisfaisante sera de 1 capsule 3 à 4 fois par jour ; pour les autres, une augmentation jusqu’à 2 capsules 3 fois par jour peut être faite, si nécessaire
-DOSE D’ENTRETIEN :
Si le contrôle des crises est établi avec des doses divisées de 3 capsules par jour par voie orale, alors 300 mg par voie orale une fois par jour peuvent être envisagés
-DOSE DE CHARGE:
Certains cliniciens utilisent une dose de charge orale chez les adultes qui ont besoin de taux sériques stables rapides et où l’administration IV n’est pas souhaitable. Ce schéma posologique doit être réservé aux patients dans une clinique ou un hôpital où les taux sériques de phénytoïne peuvent être étroitement surveillés. Les patients ayant des antécédents de maladie rénale ou hépatique ne doivent pas recevoir le schéma de charge oral : Initialement, 1 gm est divisé en 3 doses (400 mg, 300 mg, 300 mg) et administré à 2 heures d’intervalle. La posologie d’entretien normale est ensuite instituée 24 heures après la dose de charge, avec des déterminations fréquentes des taux sériques.
Comprimés à mâcher (50 mg par comprimé):
Dose initiale (chez les patients n’ayant jamais été traités par ce médicament) : 2 comprimés à mâcher 3 fois par jour ; la posologie est ensuite adaptée aux besoins individuels ; pour la plupart des adultes, la posologie d’entretien satisfaisante sera de 6 à 8 comprimés par jour ; une augmentation à 12 comprimés par jour peut être effectuée, si nécessaire
SUSPENSION (125 mg par 5 ml) :
Dose initiale (chez les patients n’ayant jamais été traités par ce médicament) : 5 mL par voie orale 3 fois par jour ; la posologie sera ensuite adaptée aux besoins individuels ; une augmentation jusqu’à 25 mL par voie orale par jour pourra être effectuée, si nécessaire
Utilisation : Pour le contrôle des crises tonico-cloniques (grand mal) et psychomotrices (lobe temporal)

Dose usuelle chez l’adulte pour l’état épileptique

IV : Le traitement peut être initié soit par une dose de charge, soit par une perfusion :
-DOSE DE CHARGE : 10 à 15 mg/kg par perfusion IV lente, sans dépasser 50 mg/min ; la perfusion doit être terminée dans un délai de 1 à 4 heures
IV/ORAL :
Vitesse maximale : 50 mg/min
-DOSES DE CHARGE ET D’ENTRETIEN NON URGENTES : En raison des risques de toxicité cardiaque et locale associés à l’administration IV, la posologie orale doit être utilisée chaque fois que possible:
DOSE DE CHARGE : 10 à 15 mg/kg IV (ne pas dépasser 50 mg/min chez l’adulte)
DOSE D’ENTRETIEN : La dose de charge doit être suivie de doses d’entretien par voie orale ou IV toutes les 6 à 8 heures
-IM : Ordinairement, ce médicament ne doit pas être administré par voie IM en raison du risque de nécrose, de formation d’abcès et d’absorption erratique. Si l’administration IM est nécessaire, des ajustements posologiques compensatoires sont nécessaires pour maintenir des taux plasmatiques thérapeutiques. Une dose IM 50% supérieure à la dose orale est nécessaire pour maintenir ces niveaux. Lors du retour à l’administration orale, la dose doit être réduite de 50 % de la dose orale initiale pendant 1 semaine afin de prévenir des niveaux plasmatiques excessifs dus à une libération prolongée à partir des sites tissulaires IM.

-L’électrocardiogramme et la pression artérielle doivent être surveillés en permanence.
-Le patient doit être observé pour détecter les signes de dépression respiratoire.
-Les niveaux plasmatiques de phénytoïne doivent être obtenus lors de la prise en charge de l’état épileptique et de l’établissement ultérieur de la dose d’entretien.
-D’autres mesures, y compris l’administration concomitante d’une benzodiazépine IV telle que le diazépam, ou d’un barbiturique IV à courte durée d’action, seront généralement nécessaires pour un contrôle rapide des crises en raison de la vitesse lente requise pour l’administration de la phénytoïne.
-Si l’administration par voie IV ne met pas fin aux crises, l’utilisation d’autres anticonvulsivants, de barbituriques IV, d’une anesthésie générale et d’autres mesures appropriées doit être envisagée.
-L’administration par voie IV ne doit pas être utilisée dans le traitement de l’état de mal épileptique car l’atteinte du pic plasmatique peut nécessiter jusqu’à 24 heures.
Utilisation : Pour le contrôle de l’état de mal épileptique tonico-clonique généralisé

Dose usuelle chez l’adulte pour la prophylaxie des crises pendant ou après une neurochirurgie

-ORAL:
Dose initiale : 5 mg/kg/jour par voie orale en 2 ou 3 doses également divisées, la posologie ultérieure étant individualisée jusqu’à un maximum de 300 mg par jour par voie orale
-Dose d’entretien : 4 à 8 mg/kg. Les enfants de plus de 6 ans et les adolescents peuvent nécessiter la dose minimale pour adulte (300 mg/jour)
-IV:
Dose de charge : Ne pas dépasser un débit de perfusion de 1 à 3 mg/kg/min (ou 50 mg par minute, selon le débit le plus lent) chez les patients pédiatriques

-En raison du risque accru de réactions cardiovasculaires indésirables associées à une administration IV rapide, le débit ne doit pas dépasser 1 à 3 mg/kg/min ou 50 mg par minute chez les enfants, selon le débit le plus lent.
Utilisation : Pour la prévention et le traitement des crises d’épilepsie survenant au cours ou à la suite d’une neurochirurgie

Dose pédiatrique usuelle pour les crises d’épilepsie

-ORAL:
Dose initiale : 5 mg/kg/jour par voie orale en 2 ou 3 doses également divisées, la posologie ultérieure étant individualisée jusqu’à un maximum de 300 mg par jour par voie orale
-Dose d’entretien : 4 à 8 mg/kg. Les enfants de plus de 6 ans et les adolescents peuvent nécessiter la dose minimale pour adulte (300 mg/jour)
Utilisation : Pour le contrôle des crises tonico-cloniques (grand mal) et psychomotrices (lobe temporal)

Dose pédiatrique usuelle pour l’état épileptique

-IV:
-DOSE DE CHARGE URGENTE : 15 à 20 mg/kg par perfusion IV lente (pour produire des concentrations plasmatiques de phénytoïne dans la fourchette thérapeutique généralement acceptée de 10 à 20 mcg/mL) ; la perfusion doit être terminée en 1 à 4 heures
Vitesse maximale : 1 à 3 mg/kg/min ou 50 mg/min, selon la vitesse la plus lente
Vitesse d’entretien : 100 mg par voie orale ou IV toutes les 6 à 8 heures
-DOSE DE CHARGE ET D’ENTRETIEN NON URGENTE : En raison des risques de toxicité cardiaque et locale associés à l’administration IV, la posologie orale doit être utilisée dans la mesure du possible :
DOSE DE CHARGE : 1 à 3 mg/kg/min (ou 50 mg/min, selon ce qui est le plus lent)
DOSE D’ENTRETIEN : La dose de charge doit être suivie de doses d’entretien par voie orale ou IV toutes les 6 à 8 heures
-IM : Normalement, ce médicament ne doit pas être administré par voie IM en raison du risque de nécrose, de formation d’abcès et d’absorption erratique. Si l’administration IM est nécessaire, des ajustements posologiques compensatoires sont nécessaires pour maintenir des taux plasmatiques thérapeutiques. Une dose IM 50% supérieure à la dose orale est nécessaire pour maintenir ces niveaux. Lors du retour à l’administration orale, la dose doit être réduite de 50 % de la dose orale initiale pendant 1 semaine afin de prévenir des niveaux plasmatiques excessifs dus à une libération prolongée à partir des sites tissulaires IM.

-L’électrocardiogramme et la pression artérielle doivent être surveillés en permanence.
-Le patient doit être observé pour détecter les signes de dépression respiratoire.
-Les niveaux plasmatiques de phénytoïne doivent être obtenus lors de la prise en charge de l’état épileptique et de l’établissement ultérieur de la dose d’entretien.
-D’autres mesures, y compris l’administration concomitante d’une benzodiazépine IV telle que le diazépam, ou d’un barbiturique IV à courte durée d’action, seront généralement nécessaires pour un contrôle rapide des crises en raison de la vitesse lente requise pour l’administration de la phénytoïne.
-Si l’administration par voie IV ne met pas fin aux crises, l’utilisation d’autres anticonvulsivants, de barbituriques IV, d’une anesthésie générale et d’autres mesures appropriées doit être envisagée.
-L’administration par voie IV ne doit pas être utilisée dans le traitement de l’état de mal épileptique car l’atteinte du pic plasmatique peut nécessiter jusqu’à 24 heures.
Utilisation : Pour le contrôle de l’état de mal épileptique tonico-clonique généralisé

Dose pédiatrique usuelle pour la prophylaxie des crises pendant ou après une neurochirurgie

-ORAL:
Dose initiale : 5 mg/kg/jour par voie orale en 2 ou 3 doses également divisées, la posologie ultérieure étant individualisée jusqu’à un maximum de 300 mg par jour par voie orale
-Dose d’entretien : 4 à 8 mg/kg. Les enfants de plus de 6 ans et les adolescents peuvent nécessiter la dose minimale pour adulte (300 mg/jour)
-IV:
Dose de charge : Ne pas dépasser un débit de perfusion de 1 à 3 mg/kg/min (ou 50 mg par minute, selon le débit le plus lent) chez les patients pédiatriques

-En raison du risque accru de réactions cardiovasculaires indésirables associées à une administration IV rapide, le débit ne doit pas dépasser 1 à 3 mg/kg/min ou 50 mg par minute chez les enfants, selon le débit le plus lent.
Utilisation : Pour la prévention et le traitement des crises d’épilepsie survenant pendant ou après une neurochirurgie

Ajustements de la dose rénale

En raison d’une fraction accrue de phénytoïne non liée chez les patients atteints de maladie rénale, l’interprétation des concentrations plasmatiques totales de phénytoïne doit être faite avec prudence. Les concentrations de phénytoïne non liée peuvent être plus utiles.

Ajustements de la dose au foie

En raison d’une fraction accrue de phénytoïne non liée chez les patients atteints de maladie hépatique, l’interprétation des concentrations plasmatiques totales de phénytoïne doit être faite avec prudence. Les concentrations de phénytoïne non liée peuvent être plus utiles.

Ajustements de dose

-Patients âgés : Une dose de charge et/ou un débit de perfusion plus faibles, et des doses d’entretien plus faibles ou moins fréquentes peuvent être nécessaires. Le métabolisme de la phénytoïne est légèrement diminué chez les patients âgés.
-Les concentrations sériques doivent être surveillées lors du passage de la formulation à libération prolongée à la formulation à libération régulière de ce médicament, et du sel de sodium à la forme acide libre. Comme il y a une augmentation d’environ 8 % de la teneur en médicament avec la forme acide libre par rapport à celle du sel de sodium, des ajustements de la posologie et une surveillance des concentrations sériques peuvent être nécessaires lors du passage d’un produit formulé avec l’acide libre à un produit formulé avec le sel de sodium et vice versa.
-La posologie doit être individualisée pour apporter un bénéfice maximal. Dans certains cas, des déterminations du taux sérique sanguin peuvent être nécessaires pour des ajustements posologiques optimaux. Le taux sérique cliniquement efficace est généralement de 10 à 20 mcg/mL.
-Avec la posologie recommandée, une période de 7 à 10 jours peut être nécessaire pour atteindre des taux sanguins stables et les modifications de la posologie (augmentation ou diminution) ne doivent pas être effectuées à des intervalles inférieurs à 7 à 10 jours.

Précautions

Mises en garde encadrées :
Risque cardio-vasculaire associé à des vitesses d’infusion rapides :
-La vitesse d’administration IV ne doit pas dépasser 50 mg par minute chez les adultes et 1 à 3 mg/kg/min (ou 50 mg/min, selon la vitesse la plus lente) chez les patients pédiatriques en raison du risque d’hypotension sévère et d’arythmies cardiaques.
-Une surveillance cardiaque attentive est nécessaire pendant et après l’administration IV de ce médicament.
-Bien que le risque de toxicité cardiovasculaire augmente avec des vitesses de perfusion supérieures à la vitesse de perfusion recommandée, ces événements ont également été rapportés à la vitesse de perfusion recommandée ou en dessous. Une réduction de la vitesse d’administration ou l’arrêt de l’administration peut être nécessaire.
INDEX THÉRAPEUTIQUE ÉTROIT :
-Ce médicament doit être considéré comme un médicament à index thérapeutique étroit (ITN) car de petites différences de dose ou de concentrations sanguines peuvent conduire à des échecs thérapeutiques graves ou à des effets indésirables du médicament.
Recommandations :
– La substitution générique doit être faite avec prudence, voire pas du tout, car les normes de bioéquivalence actuelles sont généralement insuffisantes pour les médicaments ITN.
– Une surveillance supplémentaire et/ou plus fréquente doit être effectuée pour assurer la réception d’une dose efficace tout en évitant les toxicités inutiles.
Consultez la section MISES EN GARDE pour des précautions supplémentaires.

Dialyse

Données non disponibles

Autres commentaires

Conseils d’administration :
-La vitesse d’administration IV de ce médicament ne doit pas dépasser 50 mg par minute chez l’adulte et 1 à 3 mg/kg/min chez l’enfant en raison du risque d’hypotension sévère et d’arythmie cardiaque.
Une surveillance cardiaque attentive est nécessaire pendant et après l’administration IV de ce médicament. Bien que le risque de toxicité cardiovasculaire augmente avec des vitesses de perfusion supérieures à la vitesse de perfusion recommandée, ces événements ont également été rapportés à la vitesse de perfusion recommandée ou en dessous. Une réduction de la vitesse d’administration ou l’arrêt de l’administration peut être nécessaire.
Conditions de conservation:
-L’information sur le produit du fabricant doit être consultée.
Techniques de reconstitution/préparation:
-L’information sur le produit du fabricant doit être consultée.
Généralités:
-La formulation IV de ce médicament peut être substituée, à court terme, à la formulation orale, mais seulement lorsque l’administration orale n’est pas possible.
-Ce médicament peut être administré par injection IV ou IM ; cependant, la voie IM ne doit pas être utilisée pour le contrôle d’urgence des crises telles que l’état épileptique.
-Lorsqu’un changement de forme galénique ou de marque est prescrit, une surveillance attentive des taux sériques de phénytoïne doit être effectuée.
-Les taux sériques du médicament doivent être surveillés lors du passage d’une libération prolongée à une libération rapide et du sel de sodium aux formes suspension acide libre et comprimés à croquer.
-La consommation aiguë d’alcool peut augmenter les taux sériques de phénytoïne alors que la consommation chronique d’alcool peut diminuer les taux sériques.
-L’administration simultanée de préparations pour alimentation entérale et/ou de compléments nutritionnels associés peut réduire l’absorption orale de ce médicament jusqu’à 80%. Lorsque l’alimentation entérale est arrêtée, les taux de phénytoïne peuvent augmenter de manière significative. Chez les patients qui peuvent recevoir une alimentation intermittente, ce médicament doit être administré au moins 2 heures après une alimentation et l’alimentation suivante doit être retardée jusqu’à au moins 2 heures après la dose de phénytoïne. La formulation IV est recommandée pour les patients qui doivent recevoir une alimentation entérale continue.
Conseils aux patients:
-Informer les patients de la disponibilité d’un guide de médication, et leur demander de lire le guide de médication avant de prendre ce médicament.
-Les patients qui prennent ce médicament doivent être informés de l’importance de respecter strictement le schéma posologique prescrit, et d’informer le médecin de toute condition clinique dans laquelle il n’est pas possible de prendre le médicament comme prescrit (ex, chirurgie, etc.).
-Les patients doivent être informés des signes et symptômes toxiques précoces des réactions hématologiques, dermatologiques, d’hypersensibilité ou hépatiques potentielles. Ces symptômes peuvent inclure, sans s’y limiter, fièvre, maux de gorge, éruptions cutanées, ulcères dans la bouche, ecchymoses faciles, lymphadénopathie et hémorragie pétéchiale ou purpurique, et dans le cas de réactions hépatiques, anorexie, nausées/vomissements ou jaunisse. Le patient doit être informé que, comme ces signes et symptômes peuvent signaler une réaction grave, il doit signaler immédiatement toute occurrence à un médecin, même si elle est légère ou si elle survient après une utilisation prolongée.
-Les patients doivent être mis en garde contre l’utilisation d’autres médicaments ou de boissons alcoolisées sans avoir demandé au préalable l’avis d’un médecin.
-L’importance d’une bonne hygiène dentaire doit être soulignée afin de minimiser le développement de l’hyperplasie gingivale et de ses complications.
-Les patients, leurs soignants et leurs familles doivent être informés que les médicaments antiépileptiques (MAE) peuvent augmenter le risque de pensées et de comportements suicidaires et doivent être informés de la nécessité d’être attentifs à l’émergence ou à l’aggravation des symptômes de dépression, à tout changement inhabituel d’humeur ou de comportement, ou à l’émergence de pensées ou de comportements suicidaires.