Comme il existe une grande variabilité interindividuelle du rythme intestinal chez les sujets normaux, il est difficile d’établir des critères uniformes pour la diarrhée. L’augmentation de la fréquence, du volume et de la fluidité des selles est acceptée comme une diarrhée, et un poids de selles supérieur à 225 g/jour, et avec un contenu aqueux supérieur à 70% de la masse totale, est considéré comme pathologique.
PHYSIOPATHOLOGIE
Parce que des entités très différentes peuvent se produire selon la localisation de la lésion, une description des différentes fonctions du tractus gastro-intestinal est appropriée:
Estomac : les aliments sont mélangés dans l’estomac. Les cellules de la muqueuse gastrique sécrètent de la pepsine, qui amorce la digestion des protéines, et les cellules pariétales produisent de l’acide et du facteur intrinsèque, nécessaire à l’absorption de la vitamine B12.
Duodénum : la sécrétine et la cholécystokinine, hormones régulant la sécrétion pancréatique et la motilité de la vésicule biliaire, sont libérées, permettant le mélange du contenu intraluminal avec la bile (solubilisation des graisses) et les enzymes pancréatiques (digestion des protéines).
Jéjunum : les enzymes d’hydrolyse des disaccharides et des oligopeptides sont présentes dans les entérocytes. A ce niveau, tous les principes immédiats, une grande partie de l’eau, des minéraux, des ions et des vitamines sont absorbés.
Ileum : c’est là que la vitamine B12 est absorbée couplée au facteur intrinsèque. Il existe des récepteurs pour l’absorption des sels biliaires conjugués par le foie. Cette section est essentielle pour le maintien de la circulation entéro-hépatique et pour l’absorption des nutriments liposolubles.
Colon : sa fonction est l’absorption de l’eau et du sodium.
La diarrhée, selon le mécanisme physiopathologique, peut être classée comme suit :
Exsudative
Il y a des lésions de la muqueuse avec une absorption altérée. Ce type de diarrhée va persister en cas de jeûne et la présence de produits pathologiques dans les selles (sang, pus, etc.) est très fréquente.
Osmotique
Présence de solutés non absorbables (ou qui ne sont pas absorbés en raison de lésions muqueuses), osmotiquement actifs dans la lumière intestinale. Ce type de diarrhée s’atténue avec le jeûne. La perte d’eau étant plus importante que la perte de sodium, elle se manifeste généralement par une hypernatrémie.
Sécrétoire
Une augmentation de la sécrétion ou une diminution de l’absorption dans une muqueuse normale.
Ce type de diarrhée persiste en cas de jeûne. La perte d’eau est égale à la perte de sodium. Le volume des selles est généralement supérieur à un litre par jour.
Du à une altération de la motilité intestinale
Ce type de diarrhée est dû à des produits intrinsèques ou systémiques qui altèrent la motilité du tube digestif. Si la motilité est augmentée, une diarrhée se produira en raison de la diminution du temps de contact du contenu intestinal avec la surface absorbante.
Si la motilité est ralentie, une diarrhée peut survenir en raison d’une prolifération bactérienne.
Diarhée aiguë
La plupart des diarrhées aiguës sont autolimitatives, de courte durée et ont généralement un début brutal. Ce type de diarrhée peut être causé par différentes étiologies. Diarrhée infectieuse, iatrogène ou osmotique.
Diarrhée infectieuse
Les infections diarrhéiques ont une origine virale, bactérienne ou parasitaire. Ces agents pathogènes se trouvent dans les selles, l’hygiène personnelle et alimentaire est donc le meilleur moyen de prévenir le problème.
Le réservoir des agents de la diarrhée infectieuse est l’homme, à l’exception de la bactérie salmonelle, qui se trouve chez les animaux. La source de l’infection est constituée par les selles des personnes infectées. Ainsi, le mécanisme classique de contagion est le cycle ano-bouche, puisque les agents pathogènes se logent dans les selles puis pénètrent dans le corps d’une autre personne par la bouche.
Diarrhée virale
Elle est plus fréquente chez les enfants et les personnes âgées en raison d’une dépression du système immunitaire. L’agent le plus important est le rotavirus, qui provoque des lésions des villosités de l’intestin grêle, diminuant ainsi la production d’enzymes responsables de l’absorption du lactose, entre autres disaccharides.
Il y a une augmentation de la sécrétion de liquides qui sont éliminés par les selles. Elle dure généralement de 5 à 7 jours (avec une fourchette allant jusqu’à 20 selles en 24 heures). Des vomissements fréquents et de la fièvre sont également fréquents.
La possibilité de transmission est très élevée, car les personnes touchées excrètent plus d’un milliard de particules virales dans chaque gramme de selles, et seulement 10 particules sont nécessaires pour qu’un autre individu acquière l’infection.
Diarrhée bactérienne
Diarrhée bactérienne
Les agents infectieux agissent principalement de deux manières :
Toxicité. Les toxines bactériennes provoquent une augmentation de l’AMP cyclique, qui est à son tour responsable d’une augmentation de la sécrétion intestinale d’eau, de sodium et de chlorure. Les principaux agents de ce type de diarrhée sont E. coli entérotoxique, Clostridium perfringens et Vibrio cholerae.
Invasive. Dans la diarrhée invasive, le micro-organisme traverse la surface de la muqueuse, envahit et détruit les entérocytes. Ce type de bactérie agit principalement dans l’iléon terminal et le côlon. Les principaux agents sont Shigella, Salmonella, Yersinia, E. coli entéro-invasif et E. coli entéro-hémorragique. En endommageant la muqueuse et les cellules, ils produisent une diarrhée inflammatoire (des éléments inflammatoires apparaissent dans les selles comme du pus et des leucocytes) et l’élimination de sang dans les évacuations.
Salmonella enteritidis, très fréquente chez les volailles, se transmet à l’œuf. Par conséquent, s’il est consommé mal cuit, la bactérie envahit principalement le jéjunum proximal et produit une diarrhée fébrile mais sans sang dans les selles.
Diarrhée du voyageur
Un cas très typique de diarrhée infectieuse est la diarrhée du voyageur. Il s’agit d’un processus infectieux, bénin dans la plupart des cas, qui touche 20 à 50 % des personnes qui voyagent dans les régions tropicales et subtropicales d’Afrique, d’Amérique latine et d’Asie du Sud-Est.
Les agents les plus courants à l’origine des diarrhées sont des bactéries, en particulier Escherichia coli. Des rotavirus ou des protozoaires tels que Giardia lamblia peuvent également être impliqués. Le germe le plus fréquemment mis en cause est l’Escherichia coli entérotoxique, qui colonise l’intestin en 24-48 heures environ, adhère aux parois intestinales et produit les toxines responsables des symptômes.
Pour la prévention, la meilleure mesure reste les habitudes alimentaires. Une attention particulière doit être portée aux aliments tels que les œufs crus, la mayonnaise, les sauces, les desserts, les glaces, les crèmes et les eaux.
Les aliments cuits doivent être conservés à une température inférieure à 10 degrés. Il est conseillé de faire bouillir le lait avant de le consommer et de ne pas mettre de glaçons dans les boissons. Si vous devez manger de force et qu’il n’y a aucune certitude sur l’hygiène de l’aliment en question, il est recommandé de manger de petites quantités, car les acides gastriques exerceront un effet protecteur.
Diarrhée due à des parasites
Les parasites peuvent provoquer des diarrhées aiguës, mais parfois ces épisodes se prolongent. C’est le cas, par exemple, d’Entamoeba hystolitica, qui provoque une ulcération du côlon, générant une diarrhée exclusivement colique et sanglante.
Giardia lamblia est un protozoaire qui peut vivre dans tout l’intestin, du duodénum au gros intestin. Il provoque des troubles intestinaux similaires au syndrome de malabsorption aiguë, bien qu’il puisse également y avoir une évolution chronique.
Cryptosporidium est presque exclusif aux patients immunodéprimés.
Diarrhée fongique
La diarrhée fongique est très rare et s’observe principalement chez les personnes immunodéprimées. Elles sont généralement causées par Candida albicans.
Diarrhée iatrogène
Il existe plusieurs médicaments pouvant provoquer un processus diarrhéique :
Laxatifs : certains peuvent provoquer une diarrhée de type osmotique (polyéthylène glycol, sel de magnésium) ou de type sécrétoire (phénolphtaléine, bisacodyl, séné).
Antibiotiques : après un long traitement par des bêta-lactamines ou des antibiotiques à large spectre (clindamycine, céphalosporine, inhibiteurs de bêta-lactamase), il y a une altération de la flore bactérienne et certaines souches peuvent proliférer. Le plus fréquent est Clostridium difficile, qui produit une diarrhée connue sous le nom de colite pseudo-membraneuse, car elle s’accompagne d’un exsudat adhérent à la muqueuse de l’intestin.
Les médicaments péristaltiques, qui augmentent la motilité de l’intestin, comme c’est le cas du cisapride et de la néostigmine.
Autres médicaments : diurétiques, théophylline, inhibiteurs de la cholinestérase, colchicine, misoprostol, thyroxine, etc.
Diarrhée osmotique
Lorsque le contenu de l’intestin est hyperosmotique, de l’eau pénètre dans l’intestin, l’eau est perméabilisée par la paroi intestinale et ce liquide pénètre dans la lumière de sorte que le contenu retrouve son état isosmotique. Par conséquent, il y a une augmentation du volume intraluminal, ce qui induit une surcharge de l’intestin, qui se traduit à son tour par un stimulus de la motilité de l’intestin. Il est fréquent qu’après une ingestion copieuse d’aliments (surtout de nombreux glucides), la capacité d’absorption digestive et intestinale soit dépassée et que ce type de diarrhée apparaisse, connue sous le nom de « diarrhée d’indigestion ».
La diarrhée aiguë provoquée par les colas est fréquente, car ceux-ci incluent dans leur composition des édulcorants qui sont des glucides de haut poids moléculaire (mannitol, sorbitol), osmotiquement très actifs. Il est important, chez les enfants atteints de diarrhée, de rechercher s’il y a eu une consommation excessive de cola ou de boissons apparentées.
Le tableau I reflète d’autres troubles et maladies qui peuvent être associés à des processus diarrhéiques aigus.
Traitement de la DIARRHEE AIGUE
Le traitement de la diarrhée aiguë repose sur deux piliers d’action :
Réhydratation orale
Une fois la diarrhée diagnostiquée, la première mesure à prendre est la réhydratation orale. La déshydratation est fréquente chez les enfants et les personnes âgées. Les solutions de réhydratation orale sont recommandées pour la réhydratation, dont l’utilisation est basée sur le fait que les mécanismes d’absorption active du sodium restent inchangés, ou du moins très efficaces, dans tous les types de diarrhée aiguë.
Ces mécanismes peuvent être stimulés par de nombreux nutriments (glucose, galactose, glycine et peptides), de sorte que l’absorption du sodium et du glucose est facilitée par la présence conjointe des deux éléments dans la lumière intestinale.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande la formule de réhydratation orale présentée dans le tableau II. Cette formule est disponible en sachets qu’il faut verser dans un pichet d’un litre d’eau, agiter jusqu’à dissolution et boire par petites quantités toutes les une à deux heures. Si vous ne disposez pas de cette préparation, vous pouvez préparer chez vous une formule très similaire en mélangeant : un litre d’eau, deux cuillères à soupe de sucre (pour le glucose), une demi-cuillère à café de sel (pour le chlorure de sodium), une demi-cuillère à café de café et le jus d’un citron moyen (pour le potassium).
Le régime alimentaire du patient atteint de diarrhée doit suivre des règles diététiques assez précises, dans le but de réduire la durée et l’inconfort de l’épisode. Elle nécessite l’interdiction de certains aliments (tableau III) et la réintroduction progressive d’autres. Les phases suivantes peuvent être établies dans le régime antidiarrhéique :
Une période de jeûne absolu de 6 à 24 heures, en utilisant uniquement des préparations de réhydratation orale.
Le début de l’alimentation, avec de l’eau de riz et de carotte ou des soupes de céréales raffinées. Il est recommandé, pour éviter le réflexe gastrocolique qui stimulerait la défécation, de manger peu et fréquemment.
Le riz bouilli, le poulet, la pomme sans peau, le poisson bouilli, le jambon et le pain blanc grillé seront ajoutés progressivement.
On introduit ensuite du yaourt, de la viande ou du poisson grillé et des carottes.
Diarrhée chronique
Ce terme désigne toute diarrhée qui dure plus d’un mois. C’est l’un des problèmes les plus fréquents en pédiatrie générale.
Les causes de la diarrhée chronique en pédiatrie sont nombreuses et relèvent d’origines et de mécanismes physiopathologiques très différents.
La diarrhée chronique non spécifique
Elle se caractérise par des selles liquides ou semi-liquides, alternant avec des selles plus normales, avec de fréquents restes alimentaires visibles. Les selles sont au nombre de 3 à 7 par jour et ne surviennent généralement pas pendant le sommeil. Bien qu’il s’agisse d’un motif fréquent d’inquiétude pour les parents, le tableau clinique ne s’accompagne pas d’une altération du poids et n’est généralement pas associé à des vomissements, des ballonnements ou une anorexie.
L’accélération du transit est à la base de ce tableau, car elle entraîne l’arrivée d’une quantité excessive de sels biliaires conjugués dans le côlon. Ils y sont déconjugués par les bactéries et agissent comme des sécrétagogues.
Dans la plupart des cas, le mécanisme de la diarrhée semble être lié à une consommation excessive de boissons gazeuses, de sucreries, de produits diététiques contenant du fructose ou du sorbitol.
Giardiase
Giardia lamblia est l’un des parasites intestinaux les plus courants dans notre environnement. Bien que ce parasite soit asymptomatique dans près de la moitié des cas, il peut produire des diarrhées chroniques ou récurrentes qui affectent le développement. Le tableau clinique consiste en une diarrhée intermittente chez le nourrisson plus âgé ou l’enfant d’âge préscolaire, accompagnée de douleurs abdominales coliques et déclenchée par l’ingestion d’aliments. Elle s’accompagne fréquemment d’autres manifestations cliniques telles que l’urticaire récurrente, l’adénite mésentérique et l’asthme.
Maladie cœliaque
Bien qu’elle puisse être diagnostiquée à l’âge adulte, il s’agit généralement d’une maladie infantile.
Elle se caractérise par une atrophie diffuse des villosités intestinales due à une intolérance à la fraction alpha-gliadine du gluten (une protéine présente dans les céréales telles que le blé, le seigle, l’orge et l’avoine). Sa forme de présentation la plus fréquente est la diarrhée chronique après une période de 3 à 9 mois après l’introduction du gluten dans l’alimentation, accompagnée de tous les symptômes typiques d’un trouble de malabsorption : perte de poids et interruption de la prise de poids, anorexie, distension abdominale et altération progressive de l’état nutritionnel. C’est une susceptibilité génétique démontrée à la maladie.
Diarrhée due à une intolérance aux glucides
L’intolérance aux glucides est la manifestation d’un déficit enzymatique primaire (congénital) ou secondaire (acquis) qui affecte la digestion ou l’absorption des glucides.
L’intolérance au sucre la plus courante est l’intolérance au lactose secondaire, car la lactase est l’enzyme la plus sensible des disaccharidases de la bordure en brosse, et le nourrisson consomme généralement des quantités importantes de lactose.
L’intolérance au lactose apparaît chez les écoliers et les adolescents comme l’expression d’une diminution progressive de l’activité de la lactase, qui se manifeste généralement par des tableaux de douleurs abdominales, mais aussi par une diarrhée chronique. La diarrhée est très liquide, acide et irritante pour la zone périanale.
Maladies inflammatoires de l’intestin
La colite ulcéreuse et la maladie de Crohn sont les deux principales formes de maladies inflammatoires de l’intestin. La colite ulcéreuse se caractérise par une atteinte continue de la muqueuse rectale et colique, avec une légère inflammation de la sous-muqueuse, qui ne touche pas la couche musculaire et séreuse de la paroi intestinale.
La maladie de Crohn peut affecter n’importe quelle partie du tractus gastro-intestinal et provoquer une inflammation de la paroi intestinale. La plupart des cas pédiatriques surviennent chez des enfants de plus de 10 ans, bien que des maladies inflammatoires de l’intestin aient été décrites même chez des nourrissons.
Les mécanismes physiopathologiques de ces maladies sont inconnus, mais il est probable que certains facteurs génétiques établissent une susceptibilité au déclenchement de la maladie.
Des douleurs abdominales, une perte de poids, des vomissements et des nausées apparaissent dans la maladie de Crohn.
La diarrhée est plus fréquente dans la colite ulcéreuse.
Traitement et prise en charge de la DIARRHEE CHRONIQUE
Dans les cas pédiatriques, qui, comme on l’a noté, sont particulièrement importants en nombre, les facteurs les plus importants à prendre en compte dans l’approche thérapeutique initiale de la diarrhée chronique sont l’âge du patient et l’impact du processus sur son état général et nutritionnel.
Le traitement doit être étiologique si possible et inclure une thérapie nutritionnelle pour éviter ou corriger la malnutrition. Il faut éviter les régimes inappropriés (hypocaloriques, déséquilibrés ou favorisant la persistance de la diarrhée).
Règles générales d’action en cas de diarrhée chronique
Il est important de respecter les directives suivantes, qui doivent également être suivies par le pédiatre :
Ne pas arrêter l’allaitement maternel.
Ne pas introduire de nouveaux aliments.
Supprimez les jus de fruits, notamment ceux du commerce, en raison de leur teneur élevée en sucre, qui peut être mal tolérée en cas de diarrhée chronique. D’autres aliments plus nutritifs seront conseillés.
Viser une alimentation équilibrée qui apporte suffisamment de calories. Ne pas utiliser de régimes restrictifs.
Eviter les inhibiteurs du péristaltisme.
Eviter l’utilisation inconsidérée d’antibiotiques.
Autres recommandations
Dans l’approche thérapeutique, le pédiatre décidera des mesures à adopter, sachant que :
En cas de diarrhée débutant en période néonatale ou ayant des répercussions importantes, une nutrition parentérale ou entérale peut être nécessaire.
Chez les nourrissons de moins de 12 mois, si les caractéristiques de la diarrhée suggèrent une intolérance aux glucides (selles acides, liquides, bruyantes, irritation périanale), des formules sans lactose peuvent être utilisées.
Si une maladie cœliaque est suspectée, le pédiatre décidera d’éliminer ou non le gluten avant de réaliser une biopsie intestinale.
Si une prolifération bactérienne ou une parasitose intestinale est suspectée, le métronidazole par voie orale peut être utile.
Si l’affection correspond à une diarrhée chronique non spécifique, un régime alimentaire varié et équilibré doit être instauré. Limiter la consommation de jus et augmenter les graisses dans l’alimentation.
Traitement pharmacologique de la diarrhée
L’arsenal pharmacologique pour le traitement de la diarrhée comprend les médicaments suivants.
Les volumateurs
Les colloïdes hydrophiles sont utiles dans les diarrhées légères car ils augmentent la consistance des selles par absorption d’eau. Il existe des préparations naturelles à base de plantago ou de mucilage. Tous ces composés lient les acides biliaires à des degrés divers. Leur principale indication est la diarrhée fonctionnelle (côlon irritable) et certains cas de diarrhée secondaire à une malabsorption des acides biliaires. Ils doivent être pris pendant ou après les repas, afin de se mélanger au contenu intestinal.
Améliorants du transit gastro-intestinal
La plupart des stratégies thérapeutiques antidiarrhéiques visent à normaliser la teneur en eau des selles. Les opioïdes tels que le lopéramide, le diphénoxylate, la codéine ou la morphine sont utilisés à cette fin. Leur action agoniste sur les récepteurs situés dans la paroi intestinale produit un ralentissement des mouvements propulsifs favorisant les mouvements antipéristaltiques. Il en résulte un ralentissement du tractus gastro-intestinal, ce qui favorise l’absorption de l’eau et des électrolytes, augmentant la consistance des selles.
Asorbants, astringents et protecteurs intestinaux
Dans la catégorie des adsorbants, on trouve notamment le charbon adsorbant et la gélatine. Comme astringents, on peut citer le tannate d’albumine et comme protecteurs, le kaolin et la pectine.
Spasmolytiques
La conséquence d’une contraction spastique est l’altération du transit du contenu luminal présent dans la région anatomique dont la fonction est altérée, et parfois l’apparition de douleurs. Les spasmolytiques ont pour effet de diminuer l’activité motrice du tube digestif par une réduction de la capacité contractile de la fibre musculaire lisse.
Les ferments lactiques
Dans cette section sont inclus : Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii et Bifidobacterium bifidum.
Antibiotiques
Le traitement antibiotique des diarrhées infectieuses n’est pas bien établi. En règle générale, les antibiotiques sont recommandés en cas de shigellose, de choléra et de diarrhée du voyageur. Il n’est pas indiqué, car il n’existe pas de traitement efficace, dans les diarrhées d’origine virale.
ROLE DU PHARMACISTICIEN
Les diarrhées qui occasionnent le plus de consultations chez le pharmacien sont les diarrhées aiguës de courte évolution. Le pharmacien doit donner des conseils sur l’importance d’une bonne hygiène personnelle et sur les aliments manipulés par le patient. En cas de perte de liquide par les selles, il faut insister sur l’utilisation de solutions de réhydratation orale et sur l’importance de la réintroduction progressive d’une alimentation normale. Les cas de diarrhée qui ne disparaissent pas avec ce traitement ou qui présentent du sang dans les selles doivent être adressés au médecin.
BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE
Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al. Harrison, Principes de médecine interne. 14e éd. Madrid : McGraw-Hill Interamericana,1999.
Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrition appliquée et thérapie diététique. Pampelune : Eunsa, 1999.
Ruiz M. Pathologie digestive de l’enfant. Madrid : Mosby-Doyma Libros, 1994.
Thomas AG. Diarrhée chronique. Dans : Practical Pediatric Gastroenterology. Madrid : Ergon, 1996 ; pp. 77-90.
Thomas AG.