Comment reconnaître une maladie de peau auto-immune : Conseils pour repérer le pemphigus foliacé

Un diagnostic rapide d’une condition médicale est toujours dans le meilleur intérêt du patient. Cela est particulièrement vrai lorsqu’il s’agit d’un processus de maladie auto-immune, qui a le potentiel d’échapper à tout contrôle, de voir des infections secondaires se développer et même de causer des dommages à d’autres systèmes organiques. Parvenir à un diagnostic en temps opportun peut être un véritable défi pour les cas de dermatologie, car de nombreuses maladies de la peau se présentent de manière très similaire à première vue.

Cet article a pour but d’aider les techniciens vétérinaires en pratique générale à reconnaître les éléments d’information clés dans l’histoire d’un patient, les résultats de l’examen physique et les résultats de tests diagnostiques simples et internes qui peuvent aider l’équipe de soins à affiner le diagnostic de pemphigus foliacé (PF) lors de la présentation initiale du patient.

Note de la rédaction : Cet article a été initialement publié en novembre 2016. Veuillez utiliser ce contenu à des fins de référence ou d’éducation, mais notez qu’il ne fait pas l’objet d’un contrôle actif après sa publication. Pour le contenu évalué par les pairs le plus récent, consultez nos archives des numéros.

Santé de la peau et système immunitaire

La santé de la peau est souvent le reflet de la santé du système immunitaire d’un patient. Lorsque le système immunitaire est robuste – sauf en cas de présence de maladies infectieuses et d’ectoparasites – les problèmes de peau sont rares. Lorsque le système immunitaire est affaibli, les maladies de la peau peuvent se multiplier. Les maladies de la peau peuvent être exacerbées par des infections secondaires, créant souvent un cercle vicieux.1

Les maladies primaires qui se manifestent lorsque le système immunitaire ne fonctionne pas bien se classent en deux grandes catégories : les maladies à médiation immunitaire et les maladies auto-immunes.2 Les maladies à médiation immunitaire sont déclenchées par des antigènes étrangers, tels que des médicaments (y compris les vaccins), des agents infectieux (ex, Les maladies auto-immunes sont dues à une incapacité du système immunitaire à reconnaître les antigènes du patient, ou « soi », ce qui entraîne une attaque des anticorps ou des lymphocytes contre les tissus normaux. Les maladies auto-immunes ont également un élément déclencheur qui déclenche le processus de la maladie. Cependant, l’apparition des signes cliniques peut être retardée jusqu’à plusieurs mois après l’événement déclencheur.1 Cela peut rendre la recherche d’un déclencheur dans les antécédents d’un patient déconcertante. La difficulté est accrue par le fait qu’il est fréquent que les troubles auto-immuns aient des antécédents de signes cliniques croissants et décroissants.1

Il existe de nombreuses dermatoses auto-immunes. Le pronostic de chaque affection dépend du processus pathologique. Certaines n’affectent que la peau, tandis que d’autres, comme le lupus érythémateux systémique2,3, peuvent toucher d’autres systèmes organiques, avec des conséquences graves pour le patient.

FIGURE 1. Petites pustules dans une pyodermie superficielle, avec collerettes épidermiques. Image gracieusement fournie par Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Plusieurs dermatoses se miment les unes les autres car la peau ne présente qu’un nombre limité de modèles de réaction.4 Par conséquent, il n’existe pas de marque dermatologique unique de maladie auto-immune, mais l’identification des lésions peut aider à réduire le diagnostic différentiel. Par exemple, des croûtes sont observées avec le PF, une dépigmentation avec le lupus érythémateux discoïde,2 et des fistules ouvertes avec la panniculite.3

Un examen approfondi des lésions est essentiel. Par exemple, une pustule associée à une infection cutanée bactérienne superficielle n’incorpore généralement qu’un follicule pileux, alors que les pustules du pemphigus s’étendent sur plusieurs follicules. À première vue, elles se ressemblent beaucoup, mais prêter attention à ces détails permet de mettre le vétérinaire sur la bonne voie pour établir un diagnostic (FIGURES 1 et 2).

FIGURE 2. Grandes pustules dans le pemphigus foliacé. Image gracieusement fournie par Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Les autres signes cliniques couramment associés aux troubles auto-immuns sont l’alopécie, l’érythème, le purpura, les vésicules, la perte de l’architecture cutanée (due à l’infiltration de plasmocytes) et les ulcères1,2,5. Notamment, peu de maladies impliquent le planum nasal, donc si le planum nasal est affecté, la suspicion d’une maladie auto-immune comme le pemphigus ou le lupus doit être élevée.3,6,7

Pemphigus Foliaceus

Le complexe pemphigus est un groupe de dermatoses auto-immunes peu communes caractérisées par une acantholyse. L’acantholyse est la rupture des ponts desmosomaux intercellulaires, en profondeur dans l’épiderme, ce qui entraîne la libération de kératinocytes individuels, arrondis, qui ont de gros noyaux à coloration sombre. Ces cellules sont appelées cellules acantholytiques (FIGURE 3).

FIGURE 3. Kératinocytes acantholytes contre cellules épithéliales squameuses à un grossissement de 100×. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Le pemphigus est l’affection la plus courante du complexe pemphigus3,8 et c’est l’affection cutanée auto-immune la plus fréquente chez les chiens, les chats et les chevaux. La maladie semble généralement idiopathique, bien qu’elle ait été associée à l’administration de médicaments et qu’elle puisse se développer à la suite d’une maladie cutanée chronique, généralement allergique.2

Les autres formes de pemphigus, plus rares, comprennent le pemphigus vulgaire, le pemphigus végétans, le pemphigus érythémateux et le pemphigus paranéoplasique. Dans certains cas, un infiltrat neutrophile et/ou éosinophile se produit dans tout l’épiderme en plus de l’acantholyse ; le terme de pemphigus pustuleux panépidermique a été proposé pour cette affection.9

FIGURE 4. Large pustule incorporant plusieurs follicules pileux chez un patient atteint de pemphigus. Image gracieusement fournie par Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Présentation clinique et diagnostics différentiels

Puisque de nombreuses affections dermatologiques ont une présentation clinique similaire, les prédispositions de la race peuvent être très utiles pour formuler un diagnostic différentiel.6 Par exemple, les Akitas, les Chow Chows et les bulldogs anglais sont des races surreprésentées avec le PF,2 bien que n’importe quelle race puisse être affectée. Les animaux sont le plus souvent d’âge moyen. L’apparition des signes cliniques peut être très rapide ou très lente, avec une histoire d’augmentation et de diminution fréquente. Les patients dont l’apparition est aiguë peuvent être déprimés, anorexiques, fébriles ou accompagnés d’une lymphadénopathie. La douleur et le prurit sont variables, et des infections bactériennes secondaires peuvent également être présentes.

FIGURE 5. Croûtes sur les ongles d’un chat atteint de pemphigus. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Le pemphigus est une maladie pustulaire, les lésions primaires (pustules) commençant par des papules érythémateuses. La progression des lésions peut être très rapide, et les patients peuvent présenter des zones étendues de pustules, de croûtes jaunes et d’érosions. De grandes pustules s’étendant sur plusieurs follicules pileux sont caractéristiques (FIGURE 4). La phase pustuleuse est suivie d’une alopécie postinflammatoire et de collerettes épidermiques, qui peuvent être étendues.2

La tête, le visage et les pavillons sont touchés dans plus de 80 % des cas, mais les lésions peuvent évoluer et devenir généralisées et plus sévères. Les lésions sont généralement symétriques. Cette répartition permet de différencier la PF de la pyodermite staphylococcique, dans laquelle le ventrum et le tronc sont touchés sans symétrie et les lésions crâniennes sont rares.Chez le chien, les coussinets sont souvent touchés avec des croûtes pouvant aboutir à des fissures2.

FIGURE 6. Nez d’un chien atteint de lupus érythémateux discoïde (notez la perte de l’apparence des pavés et la dépigmentation). Image reproduite avec l’aimable autorisation de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Chez les chats, les lésions sur les coussinets plantaires sont fréquentes et peuvent être les seules lésions présentes. Les signes distinctifs de la PF chez les chats comprennent des lésions papuleuses et croûteuses autour des lits des ongles et des mamelons (FIGURE 5).3

La dépigmentation nasale peut survenir plus tard au cours de la maladie, contrairement au lupus érythémateux discoïde, où elle est généralement le premier signe clinique noté (FIGURES 6 et 7).2 Les lésions buccales ou muco-cutanées sont très rares dans la PF mais peuvent être observées avec le pemphigus vulgaire et la pemphigoïde bulleuse3.

Les différentiels à écarter sont nombreux et comprennent la démodicose, les dermatophytoses (notamment celles causées par Trichophyton spp), le lupus (lupus érythémateux systémique, lupus érythémateux discoïde), la dermatomyosite, la dermatose sensible au zinc, lymphome épithéliotrophique cutané, érythème migrateur nécrolytique superficiel, autres pemphigus, leishmaniose (dans les zones géographiques où cette maladie est prévalente) et, chez le chat, hypersensibilité aux piqûres de moustiques.10 S’il n’y a pas d’événement déclencheur évident, un essai de régime alimentaire restreint doit être envisagé, au cas où une sensibilité alimentaire serait en cause. Les déclencheurs alimentaires sont bien établis en médecine humaine,11-14 et un scénario similaire pour les animaux semble donc probable. Dans mon expérience, j’ai vu plusieurs cas de PF maintenus en rémission à long terme avec des restrictions alimentaires.

FIGURE 7. Nez d’un chien atteint de pemphigus foliacé avec croûtes sur le planum nasal. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Yu of Guelph Veterinary Dermatology

Tests diagnostiques

Un diagnostic provisoire peut être facilement établi lorsque des signes cliniques typiques sont présents. La réalisation d’une cytologie et de biopsies cutanées sont les prochaines étapes pour confirmer le PF.

La cytologie est inestimable lorsqu’il s’agit de diagnostiquer le PF, et elle peut être réalisée rapidement et facilement en interne. Si le patient présente des croûtes et des pustules, un échantillon peut être obtenu en soulevant une croûte et en réalisant un frottis d’empreinte ou en rompant délicatement une pustule intacte avec une aiguille stérile de petit calibre, puis en réalisant une préparation tactile avec le contenu (frottis de Tzanck). Cependant, lorsqu’une maladie cutanée auto-immune est suspectée, il est préférable de laisser les pustules intactes pour les échantillons de biopsie.

Le traitement des échantillons pour la cytologie est simple : les lames doivent être séchées à l’air, puis fixées et colorées avec du Diff-Quik.

Les techniciens vétérinaires qui sont habitués à évaluer les échantillons de cytologie peuvent rapidement identifier les cellules acantholytiques au microscope, même à la plus faible puissance. La présence de kératinocytes acantholytiques entourés de neutrophiles est très évocatrice de PF.3 Dans ces cas, les kératinocytes acantholytiques sont souvent observés en  » radeaux  » (c’est-à-dire plusieurs cellules proches les unes des autres). L’examen des lames à plus fort grossissement montre souvent que des éosinophiles sont également présents. Le pemphigus étant un processus pathologique stérile, les bactéries ne sont généralement pas observées, surtout si l’on réalise un frottis de Tzanck sur une grande pustule qui s’étend sur plus d’un follicule pileux.

Des kératinocytes acantholytiques peuvent également être observés en cas de pyodermie profonde ; cependant, des bactéries sont également observées dans ces cas. Des cellules acantholytiques peuvent également être trouvées avec une dermatophytose (telle que Trichophyton mentagrophytes)9, mais elles sont généralement vues comme des cellules uniques, par opposition aux radeaux.

L’évaluation histopathologique des échantillons de biopsie de pustules intactes par un dermatohistopathologiste est l’étalon-or pour diagnostiquer la PF. L’histopathologie classique est celle d’une pustule sous-cornée avec des cellules acantholytiques mélangées à des neutrophiles et à un nombre variable d’éosinophiles.3 Plusieurs biopsies à l’emporte-pièce doivent être obtenues à partir de lésions représentatives. Si des croûtes sont présentes, il faut choisir une zone croûtée comme site de biopsie et inclure la croûte dans l’échantillon. Si des pustules sont présentes, il faut choisir un punch à biopsie suffisamment grand pour englober une pustule entière et intacte. Il est déconseillé de soumettre des tissus ulcérés, car cela conduira probablement à un diagnostic vague de dermatite ulcéreuse. Des colorations spéciales peuvent également être demandées, telles que le PAS (coloration périodique à l’acide de Schiff) ou le GMS (méthénamine-argent de Gomori), qui peuvent aider à écarter tout sosie de maladie auto-immune, comme la dermatophytose.

Idéalement, la biopsie doit être effectuée avant que l’animal n’ait commencé un traitement aux corticostéroïdes et après que toute infection secondaire ait été éliminée.15 Les corticostéroïdes peuvent déguiser le processus pathologique sur le plan histologique et retarder un diagnostic précis. Les sites de biopsie ne doivent pas être coupés ou préparés, car cela peut enlever les croûtes qui fournissent souvent des informations vitales à un dermatohistopathologiste pour établir un diagnostic.

Les résultats des tests hématologiques et biochimiques de routine ne sont pas diagnostiques, mais ces tests doivent être effectués pour établir les paramètres de base avant d’instituer un traitement immunosuppresseur. La neutrophilie est souvent présente et peut être sévère3.

Traitement

TABLE 1 Médicaments immunosuppresseurs et immunomodulateurs

Il existe deux approches pour traiter les dermatoses auto-immunes : l’immunosuppression et l’immunomodulation. C’est le type de maladie et la gravité de l’affection qui guident le vétérinaire dans le choix du traitement. Par exemple, un animal atteint de PF qui présente des lésions focales légères sur les pavillons peut s’en sortir et être maintenu sous traitement immunomodulateur, tandis qu’un animal atteint d’une maladie avancée et de lésions étendues aura besoin d’un traitement immunosuppresseur. Le principal avantage des médicaments immunomodulateurs est qu’ils ont des effets secondaires moins graves que les traitements immunosuppresseurs (TABLEAU 1) ; cependant, tous les traitements comportent un risque d’effets indésirables.

Si des infections secondaires bactériennes sont présentes, elles doivent être traitées par un traitement antibactérien approprié. Si les croûtes ou les pustules ne se sont pas résorbées après un traitement de 4 semaines par des antibiotiques appropriés, il faut refaire une cytologie.3

Phases du traitement

Il existe 4 phases dans le traitement des maladies auto-immunes cutanées : l’induction, la transition, l’entretien et la détermination de la guérison.2

La phase d’induction a pour but de stopper la composante inflammatoire le plus rapidement possible et de supprimer la réponse immunologique qui attaque la peau. Pendant cette phase, des doses plus élevées de médicaments sont généralement administrées. En général, les médicaments immunomodulateurs mettent un certain temps à être efficaces (environ 3 à 4 semaines), de sorte qu’une forte dose de glucocorticoïdes est souvent administrée au départ pour maîtriser une maladie. Si une réponse positive n’est pas observée en temps voulu, un autre protocole de traitement sera envisagé. Il peut s’agir d’utiliser des médicaments alternatifs ou d’ajouter des médicaments au protocole de traitement actuel.

Dans la phase de transition, les médicaments sont réduits progressivement pour minimiser les effets indésirables. Lorsque des associations de médicaments sont utilisées, ceux qui ont les effets secondaires les plus importants (généralement les glucocorticoïdes) sont les premiers à être diminués. La réduction progressive se fait généralement lentement, sur plusieurs semaines ou mois, jusqu’à ce qu’une dose d’entretien acceptable soit atteinte ou qu’une rechute se produise. En cas de rechute, les médicaments sont augmentés jusqu’à ce que la rémission soit atteinte (c’est-à-dire que la phase d’induction est répétée), puis la dose est de nouveau réduite jusqu’à la dernière dose qui a permis au patient de ne pas présenter de symptômes. C’est la dose utilisée pour la phase d’entretien.

Selon l’élément déclencheur du début de la maladie, certains patients peuvent être complètement sevrés des deux médicaments. Un patient est considéré comme guéri lorsqu’il a atteint la rémission, qu’il a été contrôlé avec succès par le traitement d’entretien et qu’il ne présente pas de récidive après l’arrêt du traitement. Cependant, la plupart des patients atteints de PF nécessitent un traitement à vie pour maintenir la rémission.

Dans les cas graves, des médicaments immunosuppresseurs peuvent être associés pour atteindre et maintenir la rémission. Comme beaucoup de ces médicaments peuvent avoir des effets indésirables sur le foie et la moelle osseuse, des numérations sanguines complètes et des panels de biochimie sérique doivent être obtenus toutes les 2 à 3 semaines pendant les deux premiers mois. Pour le maintien, la fréquence de surveillance peut être réduite à environ tous les 4 mois. Si les analyses sanguines révèlent des effets indésirables, le vétérinaire peut choisir des médicaments alternatifs.

Autres considérations de traitement

Les thérapies topiques sont très utiles pour les lésions localisées et pour gérer les poussées. Ils comprennent les stéroïdes topiques et le tacrolimus. Les stéroïdes topiques permettent à l’équipe vétérinaire de contrôler rapidement l’inflammation et les lésions localisées, mais peuvent entraîner un amincissement de la peau en cas d’utilisation chronique. Si l’on prévoit une prise en charge à long terme, il peut être bénéfique de passer le patient au tacrolimus. Les shampooings topiques peuvent également être utiles pour éliminer les croûtes.

L’arrêt du traitement d’entretien chez un patient bien contrôlé peut être un peu déconcertant, surtout si la maladie initiale était grave. Dans de nombreux cas, le traitement d’entretien est poursuivi jusqu’à un an avant d’envisager son arrêt.2 Si le risque de récidive l’emporte sur les avantages de l’arrêt du traitement, les protocoles peuvent être maintenus à vie avec une surveillance appropriée.

Les vaccinations futures sont généralement déconseillées chez les patients atteints de maladies cutanées auto-immunes, y compris la PF, même dans les cas où la vaccination n’est pas un déclencheur connu. On craint que la vaccination ne provoque une réponse immunitaire généralisée, susceptible de redéclencher le processus auto-immun.16 Dans ces cas, les titres vaccinaux sont recommandés. Si les niveaux de titre sont insuffisants, alors une évaluation des risques et des avantages doit être effectuée avant d’envisager la vaccination.17

Le pronostic des patients atteints de PF varie en fonction de l’étiologie et de la gravité de la maladie, mais il est considéré comme moyen à bon.3 Une surveillance régulière des signes cliniques, des numérations globulaires complètes et des panels de biochimie sérique avec des ajustements du traitement si nécessaire est essentielle.

Conclusion

Il existe de nombreuses maladies cutanées auto-immunes, la plus susceptible d’être rencontrée en pratique générale étant la PF. Les techniciens vétérinaires jouent un rôle essentiel dans la reconnaissance de ces patients, étant souvent les premiers membres de l’équipe à prendre l’historique du patient et à effectuer un premier examen physique. Être capable de repérer les signes cliniques qui indiquent un pemphigus permettra de s’assurer que les patients obtiennent un diagnostic rapide et un traitement approprié.

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