La buprénorphine est un agoniste opioïde partiel dont l’utilisation clinique a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 2002. En tant que substance contrôlée de l’annexe III, une certification obligatoire de la Drug Enforcement Administration (DEA) est nécessaire pour fournir des ordonnances de buprénorphine pour la dépendance aux opioïdes. L’acquisition d’une certification convient-elle à votre pratique, et qu’implique le traitement à la buprénorphine du point de vue du clinicien ?
Ces questions ont été abordées lors d’une présentation d’Arwen Podesta, MD, DFASAM, DFAPA, ABIHM, professeur adjoint à l’Université de Tulane et à l’Université d’État de Louisiane, et psychiatre de Podesta Wellness à la Nouvelle-Orléans, en Louisiane, lors de la réunion du Congrès de psychologie 2019.
Traitement assisté par médicaments : Recommandations actuelles des lignes directrices
Le trouble de l’utilisation des opiacés est une maladie chronique, pour laquelle le traitement assisté par médicaments (méthadone, buprénorphine ou naltrexone) est sûr et efficace lorsqu’il est utilisé de manière appropriée. La pharmacothérapie doit être envisagée dans tous les cas de troubles liés à l’utilisation d’opiacés, et les patients doivent être informés de la manière et de l’endroit où ils peuvent obtenir une thérapie assistée par médicaments. Les personnes qui reçoivent une thérapie assistée par médicaments sont considérées comme étant en voie de rétablissement.
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En plus de l’adéquation aux besoins du patient, les cliniciens devraient tenir compte de la préférence du patient, de l’accès au traitement (par exemple, la proximité d’une clinique) et du risque de détournement lorsqu’ils choisissent une pharmacothérapie pour les patients souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances.
Obstacles au traitement par buprénorphine
La présentation du Dr Podesta a mis en évidence le fait que seuls 5 % des médecins disposent de la dérogation requise pour prescrire de la buprénorphine. Dans une étude, on a constaté que seulement 28 % des médecins ayant récemment acquis une dérogation prescrivaient effectivement de la buprénorphine. En outre, 60 % des zones rurales n’ont pas de médecin renonçant.
Avec la stigmatisation globale liée à la dépendance aux opioïdes, ces facteurs exacerbent le manque d’accès au traitement assisté par médicaments. De bons résultats sont réalisables à long terme dans le domaine des troubles liés à la consommation de substances, mais ils dépendent de l’accès à un traitement adéquat et de sa durée. Une désintoxication à court terme n’est pas un traitement, un point sur lequel il faut insister auprès du grand public, selon le Dr Podesta.
Intégrer la buprénorphine dans votre pratique
La dose quotidienne moyenne de buprénorphine est de 8 à 24 mg. Elle est administrée sous forme de film sublingual quotidien, de comprimé sublingual, de film buccal, d’implant sous-cutané de 6 mois ou d’injection à libération prolongée. En tant qu’agoniste partiel, il est plus sûr que les autres opioïdes (en termes de surdosage) et confère moins de symptômes de sevrage que les antagonistes des récepteurs opioïdes. Il est recommandé de prescrire une formulation contenant à la fois de la buprénorphine et de la naloxone pour le traitement de la dépendance aux opioïdes.
Important, les cliniciens doivent connaître les exigences du programme de surveillance des médicaments sur ordonnance de leur État respectif avant et pendant le traitement par la buprénorphine. Ces réglementations s’appliquent différemment lorsque la buprénorphine est prescrite pour un trouble de l’utilisation des opioïdes par rapport à la gestion de la douleur. Les produits à base de buprénorphine qui sont indiqués pour la gestion de la douleur par la FDA ne doivent pas être prescrits pour le traitement du trouble de l’utilisation des substances.
Avant de prescrire de la buprénorphine, les cliniciens doivent confirmer un diagnostic de trouble de l’utilisation des opioïdes avec des informations provenant des antécédents du patient ou des dossiers de traitement ; des signes de sevrage, des traces de piqûres ou des abcès ; et des dépistages de drogues.
Avec un traitement précoce, la responsabilisation est essentielle : envisagez des prescriptions à court terme et une collaboration avec une équipe de pharmaciens pour créer un plan de dispensation.
Le Dr Podesta a également souligné l’importance d’une documentation stricte pour les soins aux patients, les visites potentielles de la DEA (qui sont requises chez les prescripteurs certifiés), l’atténuation des risques juridiques et les fins d’assurance. Les signatures des patients doivent être acquises pour le consentement éclairé/l’accord de traitement.
Maintien du traitement : Combien de temps les patients doivent-ils être sous buprénorphine?
Il n’y a pas de réponse unique pour savoir combien de temps les patients doivent recevoir une thérapie assistée par médicaments, a expliqué le Dr Podesta. Dans sa pratique à la Nouvelle-Orléans, la durée du traitement par buprénorphine a varié de quelques mois à plusieurs années.
Des comptages réguliers des médicaments, la confirmation de la participation au soutien par les pairs et au conseil, et des dépistages urinaires aléatoires de drogues sont recommandés pendant l’entretien du traitement par buprénorphine. Les patients développent une dépendance à la buprénorphine, donc un sevrage se produira si un patient arrête brusquement de prendre le médicament. Des protocoles sont disponibles pour guider la transition de la buprénorphine à la naltrexone.
Avec la thérapie assistée par médicaments, un traitement psychosocial et d’autres outils pour accroître la responsabilisation doivent être proposés aux patients, y compris la surveillance de la médication de soutien ; le conseil individuel ou de groupe ; et les 12 étapes, Narcotiques Anonymes, ou d’autres groupes de soutien mutuel et programmes de formation au rétablissement.
Comment devenir un praticien renonçant
Il y a un énorme besoin de prestataires bien formés qui sont instruits dans le traitement du trouble de l’utilisation des opioïdes. Selon les données de 2016 et 2017, >130 personnes meurent chaque jour d’une surdose d’opioïdes. Des données plus récentes indiquent que ce nombre est plus proche de >200 décès par jour, selon le Dr Podesta.
Pour les médecins qui n’ont pas de certification en médecine de l’addiction, une formation dérogatoire de 8 heures est nécessaire pour proposer la buprénorphine et la naloxone aux patients dépendants aux opioïdes. Pour les infirmières praticiennes et les assistants médicaux, la formation est de 24 heures. La capacité à orienter les patients vers des services de conseil et des services auxiliaires est également requise et doit être démontrée pour obtenir la dérogation.
Les formations de dérogation sont disponibles auprès de l’American Society of Addiction Medicine, de l’American Academy of Addiction Psychiatry et du système de soutien clinique des prestataires de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Sur les raisons pour lesquelles un clinicien pourrait envisager d’obtenir une certification en buprénorphine, le Dr Podesta a expliqué : » Le rétablissement est magnifique pour les patients et les familles ; en être le fournisseur peut reconstituer le praticien. «
Pour plus de couverture du congrès Psych Congress 2019, cliquez ici.
Divulgation : Le Dr Podesta est consultant pour Kaleo, Pear Therapeutics et JayMac Pharmaceuticals et fait partie du bureau des conférenciers pour Alkermes, Orexo et US WorldMeds.
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