Les médecins de famille rencontrent quotidiennement des éruptions cutanées. Les premières étapes du diagnostic consistent à identifier les caractéristiques de l’éruption et à déterminer si l’éruption s’accompagne de fièvre ou de tout autre symptôme. Dans l’article qui suit, nous passons en revue 8 exanthèmes viraux de l’enfance qui vont du plus commun (varicelle) au moins commun (syndrome de Gianotti-Crosti).
Virus varicelle-zona
Le virus varicelle-zona (VZV) est un alphaherpèsvirus neurotrope humain qui provoque une infection primaire communément appelée varicelle (varicella).1 Cette maladie est généralement bénigne et se résout spontanément.
Ce virus très contagieux se transmet par contact direct avec les vésicules, la salive ou le mucus d’une personne infectée. Il se transmet également dans l’air par la toux et les éternuements. Le VZV déclenche la primo-infection en inoculant la muqueuse respiratoire. Il s’installe ensuite à vie dans les neurones ganglionnaires sensoriels et peut donc se réactiver plus tard dans la vie, provoquant un zona qui peut toucher les dermatomes crâniens, thoraciques et lombosacrés. Des troubles neurologiques aigus ou chroniques, notamment des paralysies des nerfs crâniens, des parésies zostériennes, des vasculopathies, des méningo-encéphalites et de multiples troubles oculaires, ont été rapportés après une réactivation du VZV entraînant un herpès zoster.1
Présentation. Dans le cas de la varicelle, une éruption extrêmement prurigineuse suit une brève phase prodromique composée d’une fièvre légère, de symptômes des voies respiratoires supérieures, de fatigue et de lassitude. Cet exanthème se développe rapidement, commençant souvent sur la poitrine, le tronc ou le cuir chevelu, puis s’étendant aux bras et aux jambes (de manière centrifuge) (FIGURE 1). La varicelle affecte également les zones muqueuses du corps, telles que la conjonctive, la bouche, le rectum et le vagin.
Les lésions sont des papules qui deviennent rapidement vésiculaires avec un liquide clair à l’intérieur. Par la suite, les lésions commencent à former des croûtes. La formation de croûtes se produit dans les 10 à 14 jours. Un signe certain de la varicelle est la présence de papules, de vésicules et de lésions croûteuses à proximité immédiate.
Complications . Les complications les plus fréquentes de la varicelle – surtout chez les enfants – sont les infections invasives à streptocoques et à staphylocoques.2 La complication la plus grave survient lorsque le virus envahit la moelle épinière, provoquant une myélite ou affectant les artères cérébrales, entraînant une vasculopathie. Le diagnostic du VZV dans le système nerveux central repose sur l’isolement du virus dans le liquide céphalo-rachidien par réaction en chaîne par polymérase (PCR). Un diagnostic précoce est important pour minimiser la morbidité et la mortalité.
La réactivation est parfois associée à une névralgie post-herpétique (PHN), un syndrome de douleur neuropathique sévère isolé aux dermatomes affectés par le VZV. La NPZ peut causer des douleurs et des souffrances pendant des années après la disparition du zona, et est parfois réfractaire au traitement. Les PHN peuvent refléter une ganglionite chronique due au virus de la varicelle.
Un certain nombre de choix de traitement existent pour le zona, mais pas autant pour la varicelle
Traitement oral. Les médicaments oraux tels que l’acyclovir et son promédicament, le valacyclovir, sont les références actuelles pour le traitement du VZV.3
Le famciclovir, le promédicament du penciclovir, est plus efficace que le valacyclovir pour résoudre l’éruption aiguë d’herpès zoster et raccourcir la durée de la PHN.4 Les gabapentinoïdes (par exemple, la prégabaline) sont les seuls médicaments oraux approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour traiter les NPZ.5
Des médicaments topiques peuvent également être utilisés. La lidocaïne à 5 % est privilégiée comme traitement de première intention pour l’amélioration de la douleur due au zona, car elle procure un soulagement modeste de la douleur avec un meilleur profil de sécurité et de tolérance que le timbre de capsaïcine à 8 %, qui constitue un choix de deuxième intention. Ce dernier doit être appliqué plusieurs fois par jour, a une efficacité analgésique minimale et provoque fréquemment une douleur initiale à l’application.
Les gabapentinoïdes et les analgésiques topiques peuvent être utilisés en association en raison de la faible propension aux interactions médicamenteuses.6,7 Le traitement de choix pour la vasculopathie focale est l’acyclovir intraveineux, généralement pendant 14 jours, bien que les patients immunodéprimés doivent être traités pendant une période plus longue. Envisagez également une corticothérapie de 5 jours pour les patients présentant une vasculopathie liée au VZV.8
Les traitements non approuvés par la FDA comprennent les antidépresseurs tricycliques (ATC), tels que l’amitriptyline, la nortriptyline et la désipramine, qui sont parfois utilisés comme traitement de première intention pour le zona. Les TCA peuvent ne pas être efficaces chez les patients souffrant de douleurs brûlantes et peuvent avoir des effets indésirables importants, y compris une éventuelle cardiotoxicité.9
Les opioïdes, y compris l’oxycodone, la morphine, la méthadone et le tramadol, sont parfois utilisés dans la gestion de la douleur, mais des inquiétudes existent quant à leur abus. Comme les patients peuvent développer une dépendance physique, utilisez les opioïdes avec beaucoup de prudence.10
Prévention. Les États-Unis sont devenus le premier pays à mettre en place un programme de vaccination systématique contre la varicelle après l’homologation d’un vaccin contre la varicelle (Varivax) en 1995.11 Le vaccin a permis de réduire considérablement le nombre de cas d’infection par la varicelle.11 L’efficacité du vaccin est élevée et une immunité collective protectrice est obtenue après 2 doses11-13. Le vaccin est administré aux enfants après l’âge d’un an, avec une dose de rappel administrée après le quatrième anniversaire.
Un vaccin VZV vivant atténué (Zostavax) est administré aux personnes âgées de ≥60 ans pour prévenir ou atténuer l’infection par le zona. Ce vaccin est utilisé pour renforcer l’immunité à médiation cellulaire spécifique du VZV chez les adultes, diminuant ainsi le fardeau du zona et la douleur associée aux NPZ14
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