Évaluation de l’urétrotomie interne à vue directe dans la gestion des sténoses urétrales antérieures El Mahdy AM, Abdelbaky TM, Selim MA, Gomaa IM – Menoufia Med J

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Adresse de correspondance :
Ibrahim M Gomaa
Département d’urologie, Faculté de médecine, Université de Menoufia 11160
Égypte

Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun

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DOI : 10.4103/1110-2098.215438

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Objectifs
L’objectif de la présente étude était d’évaluer les résultats de l’urétrotomie interne à vision directe (UIVD) dans la prise en charge des patients présentant une sténose urétrale antérieure.
Contexte
L’UDVI est un traitement simple et populaire de la sténose urétrale masculine ; cependant, le taux sans sténose à long terme est modeste, même après une seule intervention. Il est donc crucial d’identifier les patients présentant un risque de récidive après une IVC. Il existe peu de recherches concernant les facteurs prédictifs d’échec après une IVC, notamment en l’absence d’une définition standardisée de l’échec.
Patients et méthodes
Nous avons examiné les dossiers et analysé rétrospectivement les dossiers de 103 patients masculins qui ont subi une IVC pour une maladie de sténose urétrale antérieure au CHU de Menoufia entre juin 2014 et juin 2015. Les données démographiques des patients et les caractéristiques des sténoses ont été analysées. L’échec de la procédure a été défini comme la nécessité d’une dilatation urétrale régulière, d’une nouvelle IVC ou d’une urétroplastie. En outre, les prédicteurs d’échec ont été analysés.
Résultats
Une issue favorable avait été constatée chez 51 patients. Le site de la sténose était bulbaire chez 72,5 % d’entre eux, alors qu’il était bulbopénien chez 23,5 % et pénien chez 4 % d’entre eux. La longueur de la sténose était inférieure à 1 cm chez 51 % d’entre eux, alors qu’elle était de 1 à 2 cm chez 49 % d’entre eux.
Conclusion
Les patients présentant une sténose urétrale qui sont des candidats idéaux pour un traitement initial par UIVD ont tendance à avoir une seule sténose bulbaire courte (≤1 cm) et aucune spongiofibrose étendue entourant la sténose. Une DVIU répétée ne doit être envisagée que chez les patients qui sont de mauvais candidats chirurgicaux et non pas en raison de la commodité de la réalisation d’une procédure simple.

Mots clés : urétrotomie interne à vision directe, résultat raté, récidive, résultat positif, sténose urétrale

Comment citer cet article :
El Mahdy AM, Abdelbaky TM, Selim MA, Gomaa IM. Évaluation de l’uréthrotomie interne visuelle directe dans la prise en charge des sténoses urétrales antérieures. Menoufia Med J 2017;30:367-71

La sténose urétrale se réfère à la maladie urétrale antérieure ou à un processus de cicatrisation impliquant le tissu érectile spongieux du corps spongieux avec une spongiofibrose résultante et un rétrécissement urétral .
La sténose urétrale masculine continue d’être une condition urologique commune et difficile . Diverses options pour la gestion de la maladie de la sténose urétrale sont disponibles, allant de la dilatation urétrale, l’urétrotomie interne (IU), la pose d’une endoprothèse urétrale, et progressant vers l’urétroplastie anastomotique et de substitution .
Malgré le taux d’échec élevé de l’urétrotomie interne à vision directe (DVIU), elle reste la procédure la plus couramment pratiquée pour le traitement des sténoses urétrales, car elle est rapide, simple à réaliser, et est associée à une courte convalescence . Les urétrotomies répétées n’ont pas été associées à une amélioration du taux de réussite, et l’IVC pour les sténoses plus longues a généralement échoué.
La manipulation transurétrale répétée des sténoses urétrales est associée à une augmentation de la complexité et de la longueur de la sténose, et à un retard marqué de l’urétroplastie curative.
Il est donc crucial d’identifier les patients à risque de récidive après l’IVC. Il existe peu d’études sur les facteurs prédictifs d’échec après une IVC, notamment en l’absence d’une définition standardisée de l’échec.
L’objectif de cette étude était d’évaluer le résultat de l’IVC dans la gestion des patients présentant une sténose urétrale antérieure. Nous avons étudié les caractéristiques de la sténose et les prédicteurs d’échec après une DVIU réalisée pour des sténoses urétrales antérieures.

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Petits patients et méthodes

Cette étude rétrospective a été menée sur des patients de sexe masculin qui se sont présentés au service d’urologie, Hôpital universitaire de Menoufia, et qui ont subi une IVC pour une maladie de sténose urétrale antérieure entre juin 2014 et juin 2015. Nous avons extrait les données des dossiers médicaux et examiné les dossiers de 103 patients masculins inclus dans cette étude.
La présente étude a inclus les patients qui avaient une sténose urétrale antérieure ne dépassant pas 2 cm de longueur sur un urétrogramme rétrograde (RUG) et sans degré sévère de spongiofibrose sur une échographie urétrale après avoir signé un consentement écrit d’acceptation pour être inclus dans notre étude. Les patients avec une sténose urétrale de plus de 2 cm de longueur sur RUG ou qui avaient un degré sévère de spongiofibrose sur l’échographie urétrale ont été exclus.
Les caractéristiques de la sténose (cause, site et longueur sur RUG) et les données démographiques des patients ont été récupérées et l’âge et l’histoire des interventions thérapeutiques précédentes pour la sténose urétrale telles que l’UI précédente ou l’urétroplastie ont été enregistrés.
Tous les patients ont subi une urétrocystoscopie avant l’urétrotomie pour confirmer le site de la sténose urétrale sur le RUG préopératoire et la longueur réelle de la sténose urétrale a été mesurée en utilisant la gaine du cystoscope. Une incision dorsale de la zone de rétrécissement fibreux a été effectuée en position 12 heures jusqu’à ce que le saignement et la confirmation visuelle des tissus sains soient confirmés. Si nécessaire, la répétition des coupes dans la même zone d’incision a été effectuée pour permettre la libération de la contracture cicatricielle et la guérison de la lumière élargie autour du cathéter urétral, qui a été inséré après la procédure. Le cathéter a été laissé in situ pendant 5, 7 ou 10 jours.
Les patients ont été suivis 2 semaines après l’intervention et tous les 3 mois pendant la première année, puis tous les 6 mois par la suite. Les patients ont reçu l’instruction de venir pour le suivi si de nouveaux symptômes urologiques apparaissent entre les périodes de suivi. Le suivi de ces patients comprenait le score des symptômes de l’American Urological Association (AUA), l’uroflowmétrie pour déterminer le débit urinaire, l’échographie pelviabdominale pour estimer le volume d’urine résiduelle post-mictionnelle, 2 semaines après le retrait du cathéter urétral et le RUG 3 mois après l’intervention. En cas de récidive de la sténose sur le RUG, de récidive des symptômes obstructifs ou de schéma uroflowmétrique obstructif, une cysto-uréthroscopie et un DVIU ont été réalisés. Seuls les patients ayant effectué au moins 3 mois de suivi ont été inclus.
Dans l’étude actuelle, nous avons retenu les critères suivants pour l’évaluation du succès de l’IU :

1. Index de symptômes de l’UAI
2. Débit urinaire subjectif et objectif
3. Imagerie uréthrographique
4. Volume urinaire résiduel post-mictionnel
5. Nécessité d’une procédure ultérieure

L’échec de l’UDI a été défini comme la nécessité d’une instrumentation supplémentaire – c’est-à-dire, si les patients avaient besoin d’une dilatation urétrale régulière d’entretien, d’une nouvelle IVC ou d’une urétroplastie.
Analyses statistiques
Pour l’association entre les variables catégorielles, le test c 2 a été utilisé, tandis que le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes entre les groupes. Une analyse de régression logistique a été utilisée pour déterminer les prédicteurs indépendants d’échec après l’IVC. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, États-Unis), une valeur P- inférieure à 0,05 étant considérée comme indiquant une signification statistique.

Résultats

L’étude actuelle a été réalisée au service d’urologie de l’Université de Montréal. étude a été réalisée au département d’urologie de l’université de Menoufia et a inclus 103 patients qui ont subi une IVC pour une sténose urétrale antérieure entre juin 2014 et juin 2015. Six patients ont manqué le suivi et ont été exclus de nos statistiques. Les patients ont été divisés en deux groupes selon le résultat de la procédure (succès et échec).
La longueur de la sténose mesurée par un RUG variait de 0,5 à 2 cm, avec une longueur moyenne de 1,54 ± 0,45 cm pour le groupe ayant échoué le résultat et 0,85 ± 0,35 cm pour le groupe ayant réussi le résultat, avec une valeur P- significative (0,0001) .

Tableau 1 : Paramètres préopératoires Cliquez ici pour afficher

L’étiologie de la sténose urétrale était iatrogène dans 14 cas (14.5 %), inconnue dans 40 cas (41,5 %), infectieuse dans sept cas (7 %), balanitis xerotica obliterans et lichen scléreux dans 12 cas (12,5 %), traumatique dans huit cas (8 %) et secondaire à l’échec d’une réparation d’hypospadias dans 16 cas (16,5 %). L’échec de l’opération est survenu dans 83% des sténoses en raison de la balanite xérotique oblitérante et du lichen scléreux, et dans 75% des sténoses secondaires à l’échec de la réparation de l’hypospadias avec une valeur P- significative (0,0276) .

Tableau 2 : Pourcentage de réussite en fonction de l’étiologie de la sténose urétrale Cliquez ici pour afficher

Le site de la sténose urétrale était bulbaire dans 56 cas, bulbopénile dans 30 cas et pénien dans 11 cas. Elle était bulbaire dans 72,5 %, alors qu’elle était bulbopénile dans 23,5 % et pénienne dans 4 % du groupe de réussite, avec une valeur P- significative (0,0011) .

Tableau 3 : Site de la sténose urétrale à travers les groupes de résultats Cliquez ici pour afficher

Le pourcentage de réussite était élevé (82%) avec la sténose urétrale bulbaire dans les cas frais et faible (31%) dans les cas récurrents ; en revanche, avec la sténose urétrale pénienne, il était faible dans les cas frais (20%) et récurrents (17%) et .

Figure 1 : Pourcentage de réussite dans les cas frais en fonction du site de la sténose. Cliquez ici pour voir

Figure 2 : Pourcentage de réussite dans les cas récurrents en fonction du site de la sténose. Cliquez ici pour voir

La longueur de la sténose mesurée par la gaine du cystoscope variait de 0,5 à 2 cm avec une moyenne de 1,64 ± 0,35 cm pour le groupe des échecs et de 0,9 ± 0,35 cm pour le groupe des succès, avec une valeur P- significative (0,0001). La longueur de la striction était inférieure à 1 cm dans 51 % des cas, alors qu’elle était de 1 à 2 cm dans 49 % des cas dans le groupe de réussite, avec une valeur P- significative (0,0017) .

Tableau 4 : La longueur de la sténose à travers les groupes de résultats Cliquez ici pour afficher

Les patients ont été divisés en trois groupes (5, 7 et 10 jours) selon la durée du cathétérisme urétral après la procédure. Le pourcentage de réussite était de 53% pour le groupe 5 jours, alors qu’il était de 50% pour le groupe 7 jours et de 54% pour le groupe 10 jours, avec une valeur P_ non significative (0,9145) .

Tableau 5 : La durée du cathétérisme urétral dans tous les groupes de résultats Cliquez ici pour afficher

La période de suivi moyenne était de 12 ± 3 mois. La durée de la récidive après IU était de 10 ± 3 mois avec les sténoses iatrogènes, alors qu’elle était de 6 ± 2 mois avec les sténoses secondaires à un échec de réparation d’hypospadias. Elle était plus précoce (5 ± 2 mois) avec les sténoses péniennes, alors qu’elle était plus tardive (11 ± 3 mois) avec les sténoses bulbaires.
Sur les 103 patients, six ont manqué le suivi. Cinquante et un patients (49,5 %) ont eu une issue positive, tandis que 46 patients (44,5 %) ont eu une issue négative .

Figure 3 : Pourcentage des résultats finaux. Cliquez ici pour visualiser

Discussion

De nombreux urologues préfèrent l’UIVD à la reconstruction urétrale en raison de sa facilité de réalisation, son faible coût, sa courte durée d’hospitalisation et son faible taux de complications. Ils peuvent préférer répéter l’IVC plusieurs fois pour éviter une reconstruction urétrale complexe, qui nécessite une expérience chirurgicale importante ,,.
Dans l’étude actuelle, nous avons entrepris de rapporter les résultats de l’IVC de nos patients, y compris une base d’inclusion plus large et des critères de réussite stricts.
La comparaison des études qui évaluent les résultats du traitement des sténoses urétrales est grandement affectée par les critères de réussite. Cette hétérogénéité de la définition du succès a été clairement démontrée dans une méta-analyse des résultats de l’urétroplastie impliquant plus de 300 articles.
La cause la plus fréquente de la sténose urétrale dans l’étude actuelle était inconnue (41,5%), ce qui est en accord avec Palminteri et al. qui ont rapporté que les sténoses inconnues étaient les plus fréquentes, survenant chez 35,8% des patients.
Il existe des preuves contradictoires quant à savoir si l’étiologie affecte le risque de récidive de la sténose . Les sténoses infectieuses (71%) et iatrogènes (64%) ont des taux de réussite plus élevés que les sténoses traumatiques (50%), ce qui est en accord avec les résultats de Pansadoro et Emiliozzi qui ont rapporté que les sténoses infectieuses (48%) et iatrogènes (42%) ont des taux de guérison plus élevés que les sténoses traumatiques (16%). Dans leur étude, Albers et al. ont montré que les sténoses infectieuses et iatrogènes ont tendance à récidiver, tandis que Boccon et Le Portz ont démontré que les sténoses infectieuses se portent moins bien que les sténoses iatrogènes ou traumatiques. D’après ces résultats contradictoires, il est clair que l’étiologie de la sténose ne peut pas être considérée comme un facteur prédictif de la récurrence de la sténose après une UI.
Nos résultats ont montré que les patients qui ont subi une UDVI pour la première fois avaient un taux de réussite plus élevé par rapport à ceux qui avaient des antécédents positifs d’UDVI ou d’urétroplastie antérieure. Ainsi, la première UI a les meilleures chances de réussite et les UDVI répétées sont associées à des résultats plus sombres, ce qui est en accord avec les conclusions de Naudé et Heyns qui ont signalé que le taux de réussite de l’UI diminue avec chaque procédure effectuée.
L’urètre bulbaire était le site le plus fréquent (58%) de la sténose urétrale dans notre présente étude, ce qui est en accord avec les conclusions de Palminteri et al. qui ont rapporté que l’urètre bulbaire était le site le plus fréquent, tandis que les sites panurétral et multiples étaient les moins fréquents. Cependant, les sténoses panurétrales n’ont pas été incluses dans notre présente étude, car l’accent a été mis sur les sténoses traitées par UDVI.
Les sténoses bulbaires sont associées à des taux de récidive plus faibles, tandis que le site pénien de la sténose est un prédicteur très suggestif de récidive après UDVI, car le taux de réussite était plus élevé dans les sténoses bulbaires (66%) que dans les sténoses péniennes (18%) dans la présente étude. Ceci est en accord avec les résultats de Pansadoro et Emiliozzi qui ont rapporté que 58% des sténoses bulbaires ont récidivé après une UIV, alors que 84% des sténoses péniennes ont récidivé. Cependant, notre étude a montré un taux de récidive plus faible (34%) pour les sténoses urétrales bulbaires. Cela peut être attribué à la petite taille de l’échantillon et à la courte période de suivi dans notre étude.
La longueur de la sténose de plus de 1 cm est un facteur prédictif très suggestif de récidive après une UIV, car les sténoses de 1 à 2 cm étaient associées à des taux de récidive plus élevés (61 %) par rapport à celles de moins de 1 cm (21 %) dans la présente étude. Il y a un accord avec les conclusions d’Al-Ali et Al-Shukry qui ont rapporté qu’il y a des preuves claires que la longueur de la sténose détermine le taux de réussite de l’IU.
Nos résultats ont montré qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les taux de réussite dans trois groupes différents (5, 7 et 10 jours) dans la durée du cathétérisme urétral après l’IU, ce qui est en accord avec les conclusions de Naudé et Heyns qui ont rapporté que si le cathétérisme post-IU devrait être employé, et si oui, la durée optimale est un sujet de débat.
Les périodes recommandées de cathétérisme post-IU diffèrent largement entre les auteurs, de 6 semaines à 10-14 jours , 7 jours , 4 jours , 3 jours , 24 h , à aucun cathétérisme du tout .
Dans l’étude actuelle, la nécessité d’une dilatation urétrale régulière après IU a été considérée comme un échec sur la base de rapports antérieurs suggérant que l’autodilatation régulière post-IU de l’urètre pourrait retarder la récidive mais qu’elle ne la prévient pas, et même qu’elle pourrait être associée à une urétroplastie corrective plus complexe ,,. Après avoir défini l’autodilatation régulière de l’urètre après l’UI comme un échec, le taux d’échec dans la présente étude était de 44,5 %, ce qui est relativement plus élevé que le taux d’échec rapporté par Harraz et al. qui était de 41,8 %. Cela peut être dû à l’inclusion dans notre étude des sténoses bulbopéniles et péniennes en plus des sténoses bulbaires, qui seules étaient incluses dans leur étude.
Le taux de réussite était de 49,5% dans la présente étude, ce qui est beaucoup plus élevé que celui rapporté par Al Taweel et Seyam qui ont publié que le taux global sans sténose au suivi de 36 mois était de 8,3%. Cela peut être dû à l’inclusion des sténoses jusqu’à 3 cm et aux critères de réussite stricts dans leur étude, en plus de la petite taille de l’échantillon et de la courte période de suivi dans notre étude (la période de suivi moyenne était de 12 ± 3 mois).

Conclusion

Le choix de la procédure la plus appropriée est la pierre angulaire de la prise en charge de la maladie des sténoses urétrales. Les patients présentant une sténose urétrale qui sont des candidats idéaux pour un traitement initial par DVIU ont tendance à avoir une seule sténose bulbaire, courte (≤1 cm) et sans spongiofibrose étendue entourant la sténose. Les patients qui sont de mauvais candidats pour un traitement initial ou répété par DVIU sont ceux qui présentent des rétrécissements péniens multiples, longs (>1 cm) ou une spongiofibrose étendue. L’IVC répétée ne doit être envisagée que chez les patients qui sont de mauvais candidats à la chirurgie, présentant des comorbidités sévères ou une espérance de vie limitée.
Soutien financier et parrainage
Nul.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.

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Figures

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Tableaux

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Cet article a été cité par 1 Une étude prospective, multicentrique, ouverte, étude de phase 2b à bras unique sur les cellules épithéliales buccales adultes vivantes cultivées (AALBEC) dans le traitement du rétrécissement bulbaire de l’urètre Sanjay B. Kulkarni,Hemant Pathak,Sudhir Khanna,Suryakant Choubey World Journal of Urology. 2020 ; |