Extracción digital de las heces

Abstracto

La defecación es esencial para permitirnos eliminar los residuos y mantener nuestros intestinos en funcionamiento. En algunos individuos, la defecación no es posible sin una intervención. Esta puede ser una medicación oral, como los laxantes para ablandar las heces e impulsarlas alrededor del colon, o la extracción digital de heces (DRF) por parte de un profesional sanitario competente de forma regular. Este artículo considera quién necesita la DRF, quién puede llevarla a cabo, las implicaciones éticas y legales, y la importancia de que el cuidado intestinal apropiado se lleve a cabo en todos los entornos de atención.

Citación: Ness W (2013) Eliminación digital de las heces. Nursing Times; 109: 17/18, 18-20.

Autor: Wendy Ness es enfermera especialista en medicina colorrectal en el Hospital Universitario de Croydon.

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Caja 1. Circunstancias que hacen necesario el DRF

• Cuando otros métodos de vaciado intestinal fallan o son inapropiados
• Precipitación o carga fecal
• Defecación incompleta defecación
• Incapacidad para defecar
• Disfunción intestinal neurogénica
• Manejo del intestino con pacientes específicos tras una lesión medular

Fuente: Royal College of Nursing (2012)

¿Quién puede realizar la DRF?

La DRF puede ser incómoda y embarazosa para los pacientes (Association for Continence Advice, 2011), por lo que recibir una atención bien informada y compasiva para ello es esencial (Coggrave, 2010). Se recomienda que sólo los profesionales sanitarios que puedan demostrar su competencia al nivel determinado por el Nursing and Midwifery Council (2008) lleven a cabo este procedimiento; sin embargo, se puede esperar que una enfermera cualificada que pueda demostrar su competencia a este nivel profesional delegue la prestación de los cuidados en otras personas que no estén registradas, como auxiliares sanitarios o cuidadores. Dicha delegación no debe comprometer los cuidados existentes, sino que debe estar dirigida a satisfacer las necesidades y servir a los intereses de los pacientes (Royal College of Nursing, 2012).

Todo el personal de enfermería debe haber completado con éxito una formación en disfunción intestinal que incluya los aspectos teóricos y prácticos del tacto rectal (DRE) y el DRF. Lo ideal es que esta formación se base en las directrices del RCN (2012) y en los Estándares Ocupacionales Nacionales de Skills for Health sobre disfunción intestinal (Cuadro 2).

Cuadro 2. Competencias en materia de disfunción intestinal

• CC01 – Evaluar la disfunción vesical e intestinal
• CC08 – Atender a las personas que utilizan productos de contención
• CC09 – Capacitar a las personas para evacuar eficazmente sus intestinos
• CC12 – Capacitar a las personas para realizar ejercicios de los músculos delejercicios musculares del suelo pélvico
• CC13 – Capacitar a las personas con disfunción compleja del suelo pélvico para realizar la rehabilitación muscular del suelo pélvico

Fuente: Skills for health

Evaluación y consideraciones legales

La FDR es un procedimiento invasivo y sólo debe realizarse cuando sea necesario, tras una evaluación individual y teniendo en cuenta las creencias religiosas y culturales (RCN, 2012). Antes de iniciar cualquier técnica de vaciado intestinal, los profesionales sanitarios deben explicar a sus pacientes en qué consiste la intervención, incluyendo los resultados esperados, los efectos secundarios y las complicaciones (Foxley, 2009). Debe obtenerse un consentimiento válido; esto refleja el derecho de los pacientes a determinar lo que ocurre con su propio cuerpo y es una parte fundamental de la buena práctica. Los profesionales de la salud que no respeten este principio pueden ser responsables de acciones legales por parte del paciente y de su organismo profesional (Departamento de Salud, 2009).

Cuando se realice la FDR como una intervención aguda o como parte de un paquete regular de cuidados, es importante llevar a cabo una evaluación de riesgos individualizada. Debe comprobarse lo siguiente:

La presión arterial en pacientes con una LME que corren riesgo de disreflexia autonómica (DA), antes y al final del procedimiento (Cuadro 3) – se aconseja una presión arterial de referencia para la comparación. En los pacientes en los que la LME es una intervención rutinaria y la tolerancia está bien establecida, no es necesario el registro rutinario de la presión arterial;

• Signos de angustia, dolor, malestar;
• Sangrado;
• Colapso;
• Consistencia de la herramienta (RCN, 2012).

Cuadro 3. Disreflexia autonómica

La disreflexia autonómica (DA) sólo se produce en personas con lesiones medulares a nivel de T6 o superior. Está relacionada con las desconexiones entre el cuerpo por debajo de la lesión y los mecanismos de control de la presión arterial y la función cardíaca. Hace que la presión arterial se eleve a niveles potencialmente peligrosos.

Las causas más comunes son:

• Vertedero lleno
• Infección de la vejiga
• Estreñimiento severo
• Úlceras de presión
• Cualquier cosa que normalmente causaría dolor o molestia por debajo del nivel de la lesión de la médula espinal puede desencadenar la disreflexia

Los síntomas incluyen una presión arterial elevada que da lugar a:

• Dolor de cabeza fuerte
• Manchas ante los ojos
• Visión borrosa

Otros síntomas incluyen:

• Enrojecimiento de la piel
• Sudoración
• Pinchazos
• Algunos pacientes describen congestión nasal y se sentirán muy ansiosos
• La EA no controlada puede causar un accidente cerebrovascular si no se trata

Tratamiento:

• Retirar el motivo de la estimulación
• Comprobar si hay vejiga distendida/intestino lleno; sentar al paciente para disminuir la presión arterial
• Administrar la medicación prescrita para reducir la presión arterial si es necesario
• Buscar consejo médico

Adaptado de Spinal Cord Injury Network

Cuando la DRF es esencial

Si la DRF forma parte del cuidado intestinal del paciente es esencial que la rutina no se interrumpa, independientemente del entorno en el que se preste la atención (RCN, 2012). Esto es imperativo para las personas con una LME que corren el riesgo de padecer DA; esto puede dar lugar a que el intestino se distienda debido al estreñimiento o la impactación y se considera una emergencia médica. Las consecuencias pueden ser hemorragias cerebrales, convulsiones y paros cardíacos (National Reporting and Learning Service, 2004). No apoyar a los pacientes con una LME que necesitan DRF, resulta en un manejo ineficaz del intestino (RCN, 2012).

El NRLS (2004) informó de que la FDR rara vez se lleva a cabo en los fideicomisos de agudos del NHS y es desconocida para muchas enfermeras; por lo tanto, recomienda que las organizaciones del NHS que prestan atención de agudos deben:

1. Tener una política para la evacuación manual del intestino;
2. Asegurarse de que el personal de enfermería en todas las áreas de atención es consciente de:
   • Los riesgos asociados a que estos pacientes desarrollen estreñimiento o un intestino impactado;
   • Los resultados potencialmente perjudiciales de desarrollar EA;
   • Cómo acceder al personal capaz de realizar una evacuación manual;
   • Asegurarse de que hay personal experimentado disponible para realizar y enseñar el procedimiento;
   • Reconocer que estos pacientes son expertos en el manejo de su propio cuidado intestinal.

Otras técnicas de vaciado intestinal

Como se ha sugerido anteriormente, los pacientes pueden confiar en otras formas mecánicas de vaciar sus intestinos, como la estimulación rectal digital (EDR) o la irrigación transanal, que reducen la necesidad de DRF y (si es apropiado) pueden ser opciones más aceptables para el individuo.

La DRS desencadena el peristaltismo del colon izquierdo. Lo realiza el paciente o la enfermera/cuidador introduciendo suavemente un dedo enguantado y lubricado en el recto y rotando lentamente el dedo en un movimiento circular contra la mucosa rectal. La rotación se continúa hasta que se perciba la relajación de la pared intestinal, la expulsión del flato, la evacuación de las heces o la contracción del esfínter anal interno. Debe continuarse durante 20 segundos y luego repetirse cada 5-10 minutos hasta que se consiga la evacuación de las heces (Wiesal y Bell, 2004).

La irrigación transanal con agua caliente se utiliza para facilitar la evacuación de las heces del colon descendente y del recto. Puede utilizarse en una serie de escenarios clínicos, como el estreñimiento crónico, la incontinencia fecal y la defecación obstructiva secundaria, por ejemplo, a un rectocele o a una disfunción intestinal neurogénica (RCN, 2012).

Conclusión

Con una amplia gama de técnicas de vaciado intestinal disponibles en la actualidad, a veces se cuestiona la necesidad de la DRF; sin embargo, sigue siendo imprescindible en un pequeño grupo de pacientes. Estos pacientes necesitan una atención integral, independientemente del entorno. Si no se proporciona esto, el manejo intestinal podría ser ineficaz e incluso podría ser fatal si el paciente experimenta EA. Las enfermeras deben reconocer esta importante área de cuidados y comprender que el DRF, el DRE y el DRS son funciones de enfermería. Deben ser capaces de acceder a la formación teórica y práctica sobre disfunción intestinal, incluyendo la de DRE y DRF, ya sea dentro de su propia confianza o proporcionada por una agencia externa.

Puntos clave

• La eliminación digital de las heces (DRF) puede utilizarse como una intervención aguda para los pacientes que tienen una impactación de heces que no puede resolverse con medicación
• Los síntomas de impactación pueden incluir: ausencia o reducción de la evacuación de heces; hinchazón/distensión abdominal; náuseas; y dolor
• La DRF rara vez se lleva a cabo en los entornos de agudos del NHS y muchas enfermeras no están familiarizadas con el procedimiento
• Si la DRF forma parte del cuidado intestinal del individuo, es esencial que la rutina no se interrumpa
• No apoyar a las personas con una lesión de la médula espinal que necesitan DRF resulta en un manejo ineficaz del intestino

Association for Continence Advice (2011) Guidance for End of Life/Palliative Continence Care. Bathgate: ACA.

Coggrave M (2010) Guidelines for neurogenic bowel management after spinal injury: better management of neurogenic bowel dysfunction supplement. Gastrointestinal Nursing; 8: 2, 7-9.

Department of Health (2009) Reference Guide to Consent for Examination or Treatment. Londres: DH.

Foxley S (2009) Bowel care for patients with long-term chronic conditions. Continence UK; 3: 4, 22-29.

Asociación Multidisciplinar de Profesionales de la Lesión Medular (2012) Directrices para el Manejo de la Disfunción Intestinal Neurogénica en Individuos con Condiciones Neurológicas Centrales.

Servicio Nacional de Información y Aprendizaje (2004) Información de Seguridad del Paciente: Spinal Cord Lesion and Bowel Care.

Nursing and Midwifery Council (2008) The Code: Standards of Conduct, Performance and Ethics for Nurses and Midwives. Londres: NMC.

Royal College of Nursing (2012) Management of Lower Bowel Dysfunction, Including DRE and DRF: A Guidance for Nurses. Londres: RCN.

Wiesal P, Bell S (2004) Disfunción intestinal: evaluación y manejo en el paciente neurológico. En: Norton C, Chelvanayagam S (2004) Bowel Continence Nursing. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers Ltd.