Los primeros informes sugerían que las mujeres con trastorno bipolar pueden tener un menor riesgo de aparición o recaída de este trastorno durante el embarazo y que algunas mujeres pueden seguir estando bien durante el embarazo a pesar de la interrupción de la medicación. Sin embargo, estudios más recientes han sugerido que la recurrencia de la enfermedad afectiva durante el embarazo es relativamente común entre las mujeres con trastorno bipolar. La Dra. Adele Viguera y sus colegas del Center for Women’s Mental Health informaron de que, entre las mujeres bipolares embarazadas, las tasas de recaída eran muy elevadas (58%) en aquellas mujeres que interrumpieron el tratamiento de mantenimiento con litio durante el embarazo (Viguera et al 2000).
El tratamiento de mantenimiento con un estabilizador del estado de ánimo durante el embarazo puede reducir significativamente el riesgo de recaída; sin embargo, muchos de los medicamentos que se utilizan habitualmente en este contexto, incluidos el litio y el ácido valproico, conllevan cierto grado de riesgo teratogénico. La exposición al litio en el primer trimestre se ha asociado a un aumento del riesgo de malformaciones cardiovasculares que se estima entre 1 de cada 2000 (0,05%) y 1 de cada 1000 (0,1%) (Cohen et al, 1994). El anticonvulsivo ácido valproico conlleva un riesgo mucho mayor de teratogénesis, con tasas de defectos del tubo neural que oscilan entre el 1 y el 8%. La exposición prenatal al ácido valproico también se ha asociado a anomalías craneofaciales características, malformaciones cardiovasculares, defectos en las extremidades y anomalías genitales, así como a otras anomalías estructurales del sistema nervioso central.
Mientras que otros anticonvulsivos se están utilizando con creciente regularidad para el tratamiento del trastorno bipolar (es decir, tiagabina, oxcarbazepina), existe información limitada con respecto a la seguridad reproductiva de estos agentes. Recientemente se ha publicado información que sugiere que la lamotrigina (Lamictal) puede ser otra opción para las mujeres con trastorno bipolar que estén planeando un embarazo.
El Registro Internacional de Embarazos con Lamotrigina fue creado por GlaxoSmithKline (GSK) en 1992 para vigilar los embarazos expuestos a lamotrigina para detectar la aparición de defectos congénitos importantes. Los datos del Registro presentados recientemente en la reunión de la Academia Americana de Neurología no mostraron un riesgo elevado de malformaciones asociadas a la exposición a la lamotrigina (Messenheimer y Wiel, 2006). En un total de 680 exposiciones en el primer trimestre a la monoterapia con lamotrigina, la frecuencia de malformaciones congénitas mayores fue del 2,8% (n=19). Estos resultados son coherentes con informes anteriores en los que se observaron tasas de malformaciones en los bebés expuestos a lamotrigina similares a las observadas en la población general (Tennis et al, 2002; Cunnington et al, 2005).
Otros datos presentados en la Reunión Anual de la Sociedad de Teratología e incluidos en una carta «Dear Health Care Professional» enviada por GlaxoSmithKline, el fabricante de Lamictal, proceden del Registro Norteamericano de Medicamentos Antiepilépticos. En este estudio, se observó que la prevalencia de malformaciones importantes en un total de 564 niños expuestos a la monoterapia con lamotrigina era del 2,7%; sin embargo, cinco bebés tenían hendiduras orales, lo que indica una tasa de prevalencia de 8,9 por cada 1.000 nacimientos (Holmes et al, 2006). En un grupo de comparación de 221.746 nacimientos no expuestos, la tasa de prevalencia de hendiduras orales fue de 0,37/1000, lo que indica un aumento de 24 veces en el riesgo de hendiduras orales en los bebés expuestos a lamotrigina.
Sin embargo, otros registros no han demostrado un aumento tan significativo del riesgo de hendiduras orales. Entre un total de 1.623 lactantes expuestos a lamotrigina encuestados en otros cinco registros de anticonvulsivos, se identificaron cuatro lactantes con hendiduras orales, lo que indica una frecuencia de 1:405 o 2,5/1.000.
Aunque numerosos estudios han relacionado los anticonvulsivos más antiguos, incluidos el ácido valproico y la carbamazepina, con un mayor riesgo de malformaciones, este estudio es el primero que informa de un aumento de la frecuencia de una malformación importante específica entre los lactantes expuestos a uno de los fármacos anticonvulsivos más nuevos. Está claro que son esenciales más datos para evaluar mejor la seguridad reproductiva de la lamotrigina; las cuestiones importantes relativas a la seguridad de la lamotrigina y otros anticonvulsivos podrían abordarse mejor mediante la colaboración entre múltiples registros, incluidos el EURAP y el Registro Norteamericano de Medicamentos Antiepilépticos.
Estos datos pueden señalar un aumento del riesgo de malformaciones en los niños expuestos a la lamotrigina; sin embargo, es importante poner este riesgo en perspectiva. Si asumimos que los hallazgos del registro norteamericano son ciertos, el riesgo absoluto de tener un hijo con labio leporino o paladar hendido es de aproximadamente el 0,9%. Mientras que algunas mujeres pueden optar por interrumpir el tratamiento con lamotrigina dada la magnitud de este riesgo, muchas mujeres con una enfermedad bipolar más frágil pueden necesitar un tratamiento con algún tipo de estabilizador del estado de ánimo durante el embarazo. Sin embargo, las alternativas a la lamotrigina también conllevan cierto riesgo. La exposición al ácido valproico durante el primer trimestre conlleva un riesgo inaceptablemente alto de malformaciones importantes (más del 10% en algunas muestras), incluyendo defectos del tubo neural. El uso de litio durante el primer trimestre se ha asociado a un riesgo del 0,1% de malformaciones cardiovasculares. En este momento, los datos relativos a la seguridad reproductiva de los nuevos anticonvulsivos y agentes antipsicóticos atípicos son escasos. Por lo tanto, algunas mujeres pueden optar por continuar el tratamiento con lamotrigina, reconociendo que, aunque puede haber riesgos asociados a esta exposición, otras opciones de tratamiento no están exentas de riesgos. Ruta M. Nonacs, MD PhD
Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. Una reevaluación del riesgo de la exposición al litio en el útero. JAMA. 1994 Jun 15;271(23):1828-9.
Cunnington M y Tennis P; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Lamotrigina y el riesgo de malformaciones en el embarazo. Neurology 2005; 64; 955-960
Holmes LB, Wyszynski DF, Baldwin EJ, Habecker E, et al. Aumento del riesgo de paladar hendido no sindrómico entre los bebés expuestos a lamotrigina durante el embarazo. 46th Annual Meeting of the Teratology Society, June 24-29, 2006, Tucson, AZ.
Messenheimer JA, Wiel J. Thirteen year interim results from an International Observational Study of Pregnancy Outcomes Following Exposure to Lamotrigine. 58th Annual Meeting of the American Academy of Neurology, April 1-8, 2006, San Diego, CA.
Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Riesgo de recurrencia del trastorno bipolar en mujeres embarazadas y no embarazadas después de interrumpir el mantenimiento con litio. Am J Psychiatry. 2001 Oct;158(10):1741-2.
Tennis P, Eldridge RR; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Resultados preliminares sobre los resultados del embarazo en mujeres que usan lamotrigina. Epilepsia. 2002 Oct;43(10):1161-7.