Especies de Candida en el tracto urinario: ¿es una infección por hongos o no?

Las especies de Candida se consideran patógenos oportunistas. Sin embargo, estos microorganismos se encuentran normalmente en el cuerpo humano. Las infecciones derivadas de las especies de Candida albicans y no albicans han aumentado significativamente en la última década y se encuentran entre las principales causas de infecciones nosocomiales, que dan lugar a graves problemas de salud pública.

El hallazgo de especies de Candida en muestras de orina (candiduria) representa un reto diagnóstico y terapéutico para los médicos que trabajan tanto en atención primaria o enfermedades infecciosas, como en medicina intensiva y cirugía . La presencia de especies de Candida en la orina puede representar varias condiciones que requieren una interpretación cuidadosa del informe, que van desde la contaminación de la muestra hasta las infecciones del tracto urinario, incluyendo la candidiasis diseminada .

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más comúnmente diagnosticadas tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario . Los hongos y las bacterias pueden ser agentes etiológicos de la ITU . Hay pruebas que indican una disminución del porcentaje de ITU causada por las especies Escherichia coli, Proteus y Pseudomonas y un aumento del porcentaje de ITU causada por hongos, especialmente las especies de Candida y sobre todo en pacientes críticos.

Un estudio reciente demostró la aparición de Candida spp. simultáneamente con otros patógenos del tracto urinario (E. coli y Enterococcus faecalis) o dos hongos diferentes, tipo C. albicans y otra especie de Candida en muestras de orina. Sin embargo, la frecuencia de observación del coaislamiento levadura-levadura o levadura-bacteria fue baja: 4,28% para pacientes comunitarios y 8,33% para pacientes hospitalizados.

Aunque C. albicans es la especie más comúnmente reportada en el cultivo de orina, también pueden aislarse otras especies como Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida kefir, Candida lusitanae, Candida guilhermondi y Candida dubliniensis . Recientemente se ha aislado otra especie, Candida auris, en la orina de un paciente hospitalizado con candidemia . C. auris se identificó por primera vez a partir de una secreción del conducto auditivo externo en 2009 en Japón. Desde entonces, se han identificado aislados de C. auris en los cinco continentes como agentes de infecciones nosocomiales. Los casos reportados se caracterizan por una alta mortalidad y resistencia a varios agentes antifúngicos, especialmente al fluconazol. Además, la dificultad en la identificación microbiológica a nivel de especie, la existencia de factores de virulencia (p. ej, fácil adhesión y colonización al cuerpo humano y al medio ambiente) y la rápida propagación mundial, con varios brotes notificados, llevan a la comunidad científica a considerar a C. auris como uno de los patógenos emergentes más graves .

Los factores de riesgo de candiduria (presencia de especies de Candida en muestras de orina) e infecciones del tracto urinario por Candida están bien establecidos, e incluyen los extremos de edad, sexo femenino, diabetes mellitus, hospitalización prolongada, ingreso en unidades de cuidados intensivos, terapia inmunosupresora, el uso reciente de antibióticos de amplio espectro, la cirugía previa (urológica y no urológica), la radioterapia, la tuberculosis genitourinaria, la neutropenia, la instrumentación del tracto urinario, el trasplante, las anomalías del tracto urinario y el sondaje, entre otros .

La presencia de especies de Candida en la orina puede representar contaminación, colonización, ITU o incluso candidemia. La contaminación puede diferenciarse a menudo de la colonización o la ITU obteniendo nuevas muestras de orina y comprobando si el hallazgo de Candida en el laboratorio persiste. Otros métodos de diagnóstico son innecesarios si la segunda muestra de orina no muestra la presencia de hongos.

Así, es posible agrupar clínicamente a los pacientes cuya orina presenta especies de Candida: pacientes con candiduria asintomática (previamente sanos, pacientes ambulatorios); pacientes con candiduria asintomática (pacientes hospitalizados predispuestos); pacientes con candiduria sintomática (ITU) y pacientes clínicamente inestables con candiduria .

Una vez confirmada la presencia de Candida en la orina, debe realizarse una cuidadosa evaluación clínica para detectar síntomas o signos sugestivos de otras condiciones como diabetes mellitus, anomalías estructurales genitourinarias, disminución de la función renal y síndromes metabólicos . En el caso de los pacientes con candiduria persistente, el tratamiento de ciertas condiciones clínicas o la eliminación de los factores de riesgo suele ser suficiente para eliminar la presencia de Candida en la orina y no se requiere ningún tratamiento antifúngico. No hay evidencia clínica de que el tratamiento antifúngico tenga algún beneficio en ausencia de signos y síntomas de ITU .

El manejo de los pacientes ambulatorios con candiduria y alguna condición clínica predisponente es más complicado porque la presencia de levaduras en la orina puede reflejar una infección invasiva que requiere tratamiento antifúngico. La presencia de Candida en muestras de orina también puede ser un marcador de un proceso que requiere una intervención urgente, como el tratamiento de una anomalía urológica. Se recomienda la realización de pruebas de imagen del tracto urinario en pacientes con diabetes mellitus o la repetición de estudios de imagen en pacientes con anomalías conocidas del sistema urinario para poder administrar el tratamiento adecuado.

La frecuencia de las ITU causadas por Candida spp. ha aumentado considerablemente en los últimos años, especialmente en pacientes hospitalizados. Los individuos con ITU y enfermedades subyacentes deben ser tratados con los medicamentos antifúngicos adecuados. Es importante destacar que el tratamiento de la candiduria depende del estado clínico del paciente.

Debe considerarse la posibilidad de una candidiasis diseminada, especialmente en los pacientes hospitalizados ingresados en la unidad de cuidados intensivos que presentan candiduria. La candidemia es muy frecuente en este escenario y el 46-68% de los pacientes con candidemia tienen candiduria asociada. La candidemia se encuentra en el 5% de los pacientes en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con candiduria probablemente no progresan a una infección diseminada.

La cistitis por Candida sintomática, en la mayoría de los casos, responde clínicamente a fluconazol que sigue siendo un agente antifúngico muy activo contra la mayoría de las especies de Candida, especialmente C. albicans; además de ser bien tolerado y de bajo coste. Es importante destacar que algunas especies de Candida no albicans, como C. glabrata y Candida krusei, presentan una resistencia intrínseca al fluconazol. Para las infecciones vesicales refractarias, la flucitosina puede considerarse una excelente opción terapéutica. Sin embargo, la potencial toxicidad para la médula ósea es una desventaja importante para el uso clínico de este antifúngico. El tratamiento con >1 dosis intravenosa de anfotericina B es una tercera opción terapéutica, ya que este fármaco tiene una excreción urinaria prolongada y se considera un potente compuesto antifúngico.

La infección del parénquima renal debe tratarse, al igual que la candidemia, con antifúngicos sistémicos. Para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario superior debidas a la diseminación retrógrada de especies de Candida, que se produce en pacientes con uropatía obstructiva, diabetes mellitus y, con frecuencia, bacteriuria concomitante, el fluconazol es el agente antifúngico de elección . Los pacientes con infección causada por aislados resistentes al fluconazol pueden requerir el uso de flucitosina o anfotericina B. Además de utilizar fluconazol para los organismos susceptibles u otro antifúngico, las prostatitis o epididimitis por Candida suelen requerir incisión y drenaje, especialmente si hay un absceso, o resección del tejido prostático u orquiectomía para la curación y remisión de los síntomas clínicos .

La existencia de «bolas» o aglomerados fúngicos en el tracto urinario, así como la presencia de dispositivos médicos invasivos (catéter de Foley, stents, entre otros) determinarán el enfoque ideal de la terapia. Dichos agregados fúngicos y restos necróticos suelen ser el resultado de una infección renal. El fluconazol es el antifúngico de elección para tratar este tipo de infección. Sin embargo, si los tubos de nefrostomía son accesibles a la pelvis renal, por ejemplo, la irrigación con anfotericina B se convierte en una terapia adyuvante extremadamente útil. La irrigación salina local y la aplicación de estreptoquinasa pueden utilizarse con éxito para facilitar la rotura y el paso de las «bolas» fúngicas a través del tracto urinario . La retirada o la colocación de nuevos dispositivos de instrumentos del tracto urinario, como los catéteres, son útiles.

En el caso de los pacientes críticos, la candiduria, ya sea sintomática o asintomática, debe considerarse un precursor de la candidiasis diseminada, ya que el riñón es el lugar primario de la candidemia en aproximadamente el 80% de los pacientes. Así, el hallazgo de especies de Candida en la orina puede ser la única pista de que el paciente tiene una infección grave. En estos casos, se aconseja el tratamiento sistémico con fluconazol u otro derivado azólico. Se prefiere una equinocandina, como el antifúngico caspofungina, si el paciente ha tenido una exposición reciente al fluconazol, que es el fármaco de elección. Para estos pacientes gravemente enfermos, la profilaxis con fármacos antifúngicos parece estar justificada dados los factores de riesgo adicionales para la candidiasis invasiva .

Un diagnóstico correcto proporcionará el tratamiento adecuado para el paciente, además de representar una mejora en las tasas de mortalidad derivadas de estas infecciones. Así, la correcta identificación de las especies de Candida, así como la determinación in vitro del perfil de susceptibilidad a los principales antifúngicos de interés médico es de suma importancia para el éxito terapéutico. Por lo tanto, la estandarización de la conducta adoptada por los clínicos y los técnicos de laboratorio es esencial para asegurar el diagnóstico adecuado, el tratamiento correcto y la mejora de la calidad de vida de los pacientes críticos.