Las telangiectasias hemorrágicas hereditarias son una causa exótica y bien descrita de epistaxis recurrente en aquellas personas que no presentan otros factores. La HHT es un trastorno autosómico dominante caracterizado por malformaciones arteriovasculares/telangiectasias que afectan a las superficies cutáneas y mucosas. El 90% de estos pacientes presentarán epistaxis de gravedad variable. Esta es sin duda una «cebra» entre las causas de epistaxis, y una discusión prolongada está más allá del alcance de este texto, excepto para afirmar que los episodios recurrentes de epistaxis son comunes en estos pacientes, y pueden requerir el cierre nasal en las coanas para evitar más sangrado.
Epidemiología
Como ya se ha dicho, la epistaxis es la urgencia otorrinolaringológica más frecuente, ya que al menos el 60% de la población en general experimenta al menos un episodio de hemorragia nasal y el 6% requiere hospitalización por ello. Aproximadamente 1 de cada 200 visitas a urgencias están relacionadas con la epistaxis, con picos bimodales en los menores de 10 años y en los mayores de 70 años.
De diciembre a febrero se observa un aumento relativo del 47% respecto a los otros 9 meses del año, lo que apoya aún más la teoría de que el aire fresco y seco se asocia con la epistaxis. La verdadera epistaxis idiopática representa alrededor del 10% de las causas cuando se incluyen el aire seco, los microtraumatismos y la hipertensión como posibles etiologías. Sólo en el raro caso de un proceso neoplásico o coagulopático se determina la causa exacta de la epistaxis.
Descripción del problema
Derkay, CS, Hirsch, BE, Johnson, JT. «Taponamiento nasal posterior. Son realmente necesarios los antibióticos intravenosos?». Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 115. 1989. pp. 439-41. (Los cultivos de tapones impregnados de antibióticos extraídos sólo demostraron una fuerte colonización con organismos polimicrobianos, incluidos los gramnegativos. El grupo de antibióticos sistémicos e impregnados demostró una ligera colonización del tapón retirado con organismos grampositivos.)
Ha, JF, Hodge, JC, Lewis, R. «Comparison of nasendoscopic-assisted cautery versus packing for the treatment of epistaxis». ANZ J Surg. vol. 81. 2011 May. pp. 336-9. (El cauterio endoscópico es más eficaz que el taponamiento y significativamente más rentable)
García Callejo, FJ, Muñoz Fernández, N, Achiques Martínez, MT. «». Acta Otorrinolaringol Esp. vol. 61. 2010 Mayo-Jun. pp. 196-201. (El taponamiento posterior con material inflable es más rápido y mejor tolerado, pero el taponamiento tradicional con gasa tiene menos complicaciones de resangrado, 17% vs 26%)
Biswas, D, Mal, RK. «¿Están indicados los antibióticos profilácticos sistémicos con el taponamiento nasal anterior para la epistaxis espontánea?». Acta Otolaryngol. vol. 129. 2009 Feb. pp. 179-81. (Los antibióticos sistémicos no están necesariamente indicados en los tapones anteriores que se dejan colocados durante menos de 24 horas.)
Burton, MJ, Doree, CJ. «Intervenciones para la epistaxis idiopática recurrente (hemorragias nasales) en niños». Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2004. pp. pCD 004461(Excelente revisión general de los métodos de tratamiento de la epistaxis para niños.)
Choudhury, N, Sharp, HR, Mir, N. «Epistaxis and oral anticoagulant therapy». Rhinology. vol. 42. 2004. pp. 92-97. (Los pacientes con INR < 4 con epistaxis asociada deben ser tratados con tapones absorbibles como la celulosa oxidada. Aquellos con INR > 4 con epistaxis asociada deben ser tratados inmediatamente con PFC.)
Lanier, B, Kai, G, Marple, B. «Pathophysiology and progression of nasal septal perforation». Ann Allergy Asthma Immunol. vol. 99. 2007 Dec. pp. 473-9. (La cauterización bilateral del tabique nasal es una causa conocida de perforación septal)
Márquez Moyano, JA, Jiménez Luque, JM, Sánchez Gutiérrez, R. » Acta Otorrinolaringol Esp. vol. 56. 2005 Oct. pp. 376-8. (Informe de un caso más reciente de síndrome de shock tóxico debido a un taponamiento nasal.)
Manejo de urgencia
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Ozcan, C, Vayisoglu, Y, Kiliç, S. «Comparison of rapid rhino and merocel nasal packs in endonasal septal surgery». J Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 37. 2008 Dec. pp. 826-31. (Se observó una hemorragia tras la retirada del tapón de Merocel en 15 pacientes. Rapid Rhino demostró que no había hemorragia. El dolor disminuyó mientras los tapones estaban colocados con Rapid Rhino y después de retirarlos).
Arya, AK, Butt, O, Nigam, A. «Double-blind randomised controlled trial comparing Merocel with Rapid Rhino nasal packs after routine nasal surgery». Rhinology. vol. 41. 2003 Dec. pp. 241-3. (Rapid Rhino causa menos dolor al retirarlo y menos sangrado. El dolor mientras está colocado es similar.)
Diagnóstico
hakeel, M, Trinidade, A, Iddamalgoda, T. «Routine clotting screen has no role in the management of epistaxis: reiterating the point». Eur Arch Otorhinolaryngol. vol. 267. 2010. pp. 1641-4. (INR elevado en sólo el 2% de la población general con epistaxis y supraterapéutico en el 5% de los usuarios de warfarina con epistaxis.)
Patofisiología
Chiu, T, Dunn, JS. «Un estudio anatómico de las arterias del tabique nasal anterior». Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 134. 2006. pp. 33-36. (El plexo de Kiesselbach es el lugar de sangrado más frecuente y se revisa la anatomía específica del tabique nasal anterior)
Schwartzbauer, HR, Shete, M, Tami, TA. «Anatomía endoscópica de las arterias esfenopalatinas y nasales posteriores: implicaciones para el tratamiento endoscópico de la epistaxis». Am J Rhinol. vol. 17. 2003. pp. 63-66. (Revisión de la anatomía arterial posterior)