La mayoría de los sistemas de medicina de emergencia (SME) de todo el mundo aplican collares cervicales semirrígidos de forma rutinaria a todos los pacientes lesionados con un mecanismo de lesión importante. Si bien la colocación de estos pacientes en collares cervicales es una de las intervenciones más comunes realizadas por los proveedores de servicios de emergencia, la ciencia detrás de esta práctica es limitada, y las consecuencias pueden no ser siempre beneficiosas. La reevaluación de la inmovilización rutinaria de la columna cervical está desafiando el dogma actual.1,2
Beneficios de la inmovilización de la columna cervical
El concepto de inmovilización de la columna cervical se desarrolló como un mecanismo para mantener la columna vertebral en una alineación neutra después de una presunta lesión y para evitar más daños mediante la inmovilización de una lesión potencialmente inestable. Esta práctica ha sido adoptada por el Colegio Americano de Cirujanos, que recomienda la inmovilización inmediata del cuello para todos los pacientes traumatizados, ya que se considera que todos corren el riesgo de sufrir una lesión de la columna cervical.3 Sin embargo, la evidencia que respalda esta práctica se originó a partir de la opinión de expertos y de consenso tras estudios mínimos realizados en unidades de columna vertebral de hospitales en una época en la que los servicios de emergencia y los sistemas de traumatología estaban en sus inicios.4-6
Aunque la eficacia de la inmovilización de la columna cervical nunca se ha examinado en pacientes traumatizados reales, sigue habiendo un número limitado de estudios que examinan el movimiento de la columna vertebral en un entorno simulado. Por ejemplo, en un estudio se utilizaron voluntarios sanos y se midieron los movimientos de su cuello en una variedad de dispositivos de inmovilización. Los resultados mostraron que los sacos de arena, el collarín rígido y la cinta adhesiva eran la forma más eficaz de inmovilización del cuello.7
En general, no parece haber ninguna evidencia clara disponible que respalde el uso de collarines cervicales – el beneficio parece ser en gran medida teórico.
Riesgos de la inmovilización de la columna vertebral
Aunque los datos que describen los beneficios de la inmovilización de la columna vertebral son limitados, varios estudios han cuestionado el uso casi universal de los collarines cervicales dado que la incidencia general de lesiones de la columna cervical en pacientes traumatizados es baja. En dos estudios sobre pacientes traumatizados que se consideraron de alto riesgo de traumatismo craneal y cervical, hubo una incidencia global del 0,7% de lesiones significativas de la columna cervical.8,9
Además, múltiples estudios han demostrado que los collarines cervicales no restringen el movimiento del cuello, sino que permiten aproximadamente 30 grados de flexión/extensión/rotación.10,11
Así mismo, no se ha demostrado que la inmovilización afecte a la incidencia de lesiones neurológicas en pacientes con traumatismo de la columna cervical. En una cohorte de pacientes prospectiva de 4 años con lesiones vertebrales cervicales confirmadas, el 8% de los pacientes no tenían la columna inmovilizada, lo que no provocó consecuencias clínicas ni la progresión de los déficits neurológicos.12
En un estudio reciente en el que se comparó la incidencia de las lesiones cervicales en un país del primer mundo en el que los collarines cervicales se aplican de forma casi universal, con un país del tercer mundo que no utiliza collarines cervicales, hubo menos discapacidad neurológica en los pacientes no inmovilizados.13 Si bien este estudio tiene numerosos defectos, todavía se esperaría ver un fuerte aumento en el número de lesiones secundarias de la columna vertebral en los pacientes no inmovilizados, pero eso no se encontró.
Por último, hay un creciente cuerpo de literatura que muestra que los collares cervicales son francamente perjudiciales,14 ya que aumentan el riesgo de aspiración,15 dificultan el manejo de las vías respiratorias,16 y aumentan la presión intracraneal (PIC) al reducir el retorno venoso.17,18
Recomendaciones actuales
En las directrices del American College of Emergency Physicians, la American Association for Neurological Surgeons, el National Registry of Emergency Medical Technic.ians y el Congress of Neurological Surgeons, existe un claro consenso en recomendar la inmovilización de la columna vertebral de todos los pacientes traumatizados con una lesión conocida o sospechosa de la columna cervical en el ámbito prehospitalario.17-19
Además, múltiples directrices recomiendan utilizar herramientas de decisión clínica -los criterios NEXUS o la regla canadiense de la columna C- para guiar el uso de la inmovilización de la columna cervical y recomiendan que no se inmovilice a los pacientes totalmente despiertos y comunicables que no estén intoxicados, sin dolor o sensibilidad en el cuello, sin lesiones distractoras y que estén neurológicamente intactos.
Estas directrices están en general en consonancia con las declaraciones de política de la AEC, así como con el creciente cuerpo de literatura prehospitalaria y las directrices de gestión de las lesiones de la columna cervical, ya que todas ellas afirman que los collarines son eficaces para limitar el movimiento de la columna cervical y, por lo tanto, deben utilizarse hasta que el paciente sea evaluado adecuadamente y la columna cervical esté despejada.
Conclusiones
La inmovilización de la columna cervical ha sido durante mucho tiempo un elemento básico de la medicina extrahospitalaria. Se ha instituido como una necesidad del manejo prehospitalario, aunque los beneficios de la inmovilización universal no están claros y se ha demostrado el daño potencial. Si bien las directrices siguen apoyando la inmovilización de la columna cervical, cada vez hay más publicaciones que cuestionan el dogma actual y que hacen que se reevalúe la inmovilización de la columna cervical.
1. Deasy C, Cameron P. Routine application of cervical collars–what is the evidence? Injury. 2011;42(9):841-842.
2. ScanCrit.com. La maldición del collarín cervical. ScanCrit.com. 2013. Consultado el 9 de marzo de 2018.
3. Advanced trauma life support, 9th ed., American College of Surgeons; 2012.
4. Rogers WA. Fracturas y luxaciones de la columna cervical; un estudio de resultados finales. J Bone Joint Surg Am. 1957;39A(2):341–376.
5. Bohlman H. Acute fractures and dislocations of the cervical spine. Un análisis de trescientos pacientes hospitalizados y revisión de la literatura. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(8):1119-42.
6. Gunby I. New focus on spinal cord injury. JAMA. 1981;245(12):1201-6.
7. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma. 1983;23(6):461-5.
8. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validez de un conjunto de criterios clínicos para descartar lesiones en la columna cervical en pacientes con traumatismos contusos. N Engl J Med. 2000;343(2):94–99.
9. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286(15):1841–8.
10. Graziano AF, Scheidel EA, Cline JR, Baer LJ. Una comparación radiográfica de los métodos de inmovilización cervical prehospitalaria. Ann Emerg Med. 1987;16(10):1127-31.
11. Lador R, Ben-galim P, Hipp JA. Movimiento dentro de la columna cervical inestable durante la maniobra del paciente: el fenómeno de desplazamiento del pivote del cuello. J Trauma. 2011;70(1):247-50.
12. Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K. Evaluación prospectiva del rendimiento de un protocolo extrahospitalario para la inmovilización selectiva de la columna vertebral utilizando criterios clínicos de autorización de la columna vertebral. Ann Emerg Med. 2005;46(2):123-31.
13. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998;5(3):214-9.
14. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531-40.
15. Lockey DJ, Coats T, Parr MJ. Aspiración en traumatismos graves: un estudio prospectivo. Anaesthesia. 1999;54(11):1097–8.
16. Goutcher CM, Lochhead V. Reducción de la apertura bucal con collares cervicales semirrígidos. Br J Anaesth. 2005;95(3):344-8.
17. Stone MB, Tubridy CM, Curran R. The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions. Acad Emerg Med. 2010;17(1):100-2.
18. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg. 2002;72(6):389-91.
19. Colegio Americano de Médicos de Emergencia. EMS Management of Patients with Potential Spinal Injury. Ann Emerg Med. 2015;66(4):445.
20. Asociación Nacional de Funcionarios del SME del Estado. Modelo nacional de directrices clínicas del SME: Spinal Care.
21. Sección conjunta de trastornos de la columna vertebral y los nervios periféricos de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) y el Congreso de Cirujanos Neurológicos (CNS) (2013). Directrices para el manejo de lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal. Neurocirugía. 2013; 60 Suppl. 1:82-91.